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Archive for the ‘reflexiones’ Category

Piensa globalmente; actúa localmente

marzo 4, 2012 3 comentarios

“Voy a coger de urgencias dos o tres nolotiles y paracetamoles que me he quedao desaviao en casa; total, como es gratis…”.

¿Hacia dónde va nuestro sistema público de salud? Un modelo alabado en todo el mundo, notable desde el punto de vista compacto, equitativo y aun efectivo, y que desde hace algunos años se duda de su sostenibilidad, del aumento de la deuda que genera, de recortes en sanidad, de peligro de las nóminas de sus trabajadores en algunas comunidades autónomas… Resulta un problema. Competir y superar al modelo privado, dentro y fuera de España, cada vez es más difícil o mejor dicho, más caro. Sólo se proponen soluciones mediocres. Copago…

¿Qué hacemos cada uno de nosotros, día a día, por salvaguardar este gran tesoro? A menudo NADA.

Urge la reflexión. La crítica certera y no sólo el llanto infructuoso.

En el hospital donde me estoy formando hay una costumbre muy pintoresca y nada criticable en principio… Algunos trabajadores se tomas un piscolabis a partir de la una de la madrugada, aproximadamente, en una de las consultas de las urgencias de trauma, puesto que a esa hora el volumen de pacientes que queda es perfectamente atendido en las otras. Pasaba por el pasillo cuando no pude dar crédito a lo que veían mis ojos: el mantel sobre el que colocar las viandas eran cuatro campos estériles quirúrgicos. “Total, como son gratis…”. Y aún más escalofriante el saludo del que ponía la mesa: “¿qué tal Manué? Vamos a ver si reponemos fuerzas”. Como si no pasara nada, como sucede la plomiza rutina de cada noche en ese pasillo de urgencias. Lo peor fue mi reacción. No hice nada, no dije nada. Tan solo, al rato, me puse a pensar en escribir esta entrada en el blog.

Puede que esté de acuerdo contigo: tampoco es para tanto. Es sólo un detalle más de todas las cosas que pasan en los centros donde trabajamos, de cómo se despilfarra dinero público por todas partes y la actitud pasiva de casi todos los que por allí pasamos.

Urge la reflexión. La crítica certera y no sólo el llanto infructuosO

De muerte somos todos

febrero 23, 2012 Deja un comentario

Ana Gómez Thébaut, coordinadora del equipo de soporte en cuidado paliativos del Distrito Aljarafe y colaboradora habitual de la Unidad Docente nos hace llegar éste vídeo presentado en la Jornada sobre dignidad y calidad en el morir.
Espero que os resulte interesante y os de qué pensar.

http://www.easp.es/es/noticias/documental-de-muerte-somos-todos

El Distrito Sevilla se gasta 1.895.430€ (aproximadamente)

febrero 20, 2012 1 comentario

Residente, méteme en la web del SAS. Atención al Profesional – Nóminas. Suma el importe en bruto de tus nóminas de los dos años de rotaciones hospitalarias. Multiplícalo por el número de residentes que pertenecen a tu distrito.

Siguiendo este sencillo algoritmo, he venido a calcular que el Distrito Sevilla invierte 1.895.430€ durante los dos años que los residentes pasamos por hospitalaria. Dos años en los que con generosidad merecen la pena la mitad de los rotatorios. Dos años en los que infrecuentemente se manejan: la continuidad asistencial, la utilidad del empleo de pruebas complementarias, el manejo de la incertidumbre diagnóstica y pronóstica, la entrevista clínica, la prevención cuaternaria, el análisis holístico del paciente, los aspectos sociales, la salud comunitaria. Dos años en los que cada vez que necesitabas a la trabajadora social te pegabas media mañana haciendo llamadas.

Que no digo yo que no se aprenda. Que no me parece “que todo sea malo”. Que lo que digo es que somos los residentes de la especialidad que más tiempo rota fuera de su servicio, con el consiguiente desarraigo al lugar de trabajo al que pertenecemos y a la manera de trabajar que debe ser nuestra guía (esto para los residentes mayores a los que nos dejan pasar nuestra consulta con cierta continuidad). En los primeros seis meses que pasé en el centro de salud, y en el mes de verano que pasé solo la consulta, aprendí más medicina de familia que en dos años de rotación hospitalaria.

A todos los adalides de hay que aprovechar la oportunidad que nos brinda el hospital de rotar con ellos. Les invito a que pasen un mes en los rotatorios que les propongan sus residentes para que tomen verdadero contacto con lo que la hospitalaria nos ofrece. Repito, hay rotatorios muy buenos, no es mi intención agraviar a todos aquellos especialistas hospitalarios que se vuelcan día a día con sus residentes, sin importar la especialidad a la que pertenezcan.

Ni mucho menos es esta entrada una llamada de atención a los coordinadores de área para que mejoren su trabajo. Mi más sincera enhorabuena a todos ellos por su labor encomiable a la hora de cuadrar el puzle de rotaciones de todos sus residentes. Los coordinadores no deciden cuánto tiempo pasan los residentes en hospitalaria, se limitan a cuadrar los rotatorios en el tiempo que les viene dado.

Me parece un sinsentido que pasemos la mitad de la especialidad fuera del lugar al que pertenecemos. Me encantaría que el periodo de rotaciones fuera de nuestro centro de salud fuera en principio de un año, con el esquema:

  • Seis meses en Medicina Interna.
  • Tres meses en pediatría de centro de salud.
  • Tres meses en equipo de salud mental y comunitaria.

Que cada residente, en función de sus inquietudes, se busque un rotatorio externo en alguna especialidad hospitalaria con garantías de recibir lo que busca, que los hay, y para lo que contarían con la ayuda de los coordinadores de área, que sabe dónde se trabaja bien.  Que los residentes de Medicina de Familia pudiéramos rotar tres meses en medicina rural, que es lo que propone el programa de la especialidad.

Todo ello sin menoscabo de las afinidades de todos los residentes de la especialidad que entraron porque su motivación son las urgencias. Echamos de media 900 horas en servicios de urgencias cada año.

Con esta entrada quiero hacer públicas algunas reflexiones que he compartido en privado con muchos compañeros: que la medicina de familia se aprende en los centros de salud. Dado que los argumentos vocacionales y formativos no han funcionado, ni tiene pinta de que vayan a funcionar. A lo mejor con el económico cambia la cosa. El distrito se gastaría exáctamente lo mismo, pero estaríamos en nuestros centros de salud.

Incidencias en la consulta

(La Dra. Queen nos pide que le demos difusión, desde el anonimato, al siguiente texto)

Estos últimos días he vivido dos situaciones en la consulta que no alcanzo a comprender.

Acude a la consulta una señora de cuarenta y pocos años de edad, que hace unos ocho años, se sometió a un by-pass intestinal por obesidad mórbida. Aporta informe del especialista de digestivo, que tras endoscopia y biosia esofágica, concluye que presenta un Esófago de Barrett. Para el cual el digestólogo indica Esomeprazol de 40mg una cápsula diaria durante seis meses. Hasta la revisión, para nueva endoscopia.

Entre paréntesis, pone en mayúsculas en su informe: “Nexium 40mg” y le insiste a la paciente que sólo debe ser esa marca la que yo debo recetar. Le explico a la paciente que el Omeprazol es igualmente efectivo. La paciente insiste insegura: “el especialista me ha insistido en que sea esa marca”. A lo que le contesto que acuda al mismo para que le prescriba los cinco envases que le hacen falta para completar el tratamiento. En ningún momento hay deterioro de la relación médico-paciente. La señora va al centro de especialidades donde fue asistida por el digestólogo y éste se niega a hacerse cargo de su prescripción.

La Directora de mi Centro de Salud la ha remitido a la Unidad de Farmacia del Distrito Sevilla y a algún departamento de Servicios Centrales que desconozco. Ya veremos qué respuesta recibe.

Acude a consulta una señora de 56 años, con el informe del cardiólogo. Quien tras ergometría clínicamente positiva y eléctricamente no concluyente, interrumpe el proceso diagnóstico e indica Ranolazina 375mg cada doce horas (77,27€ el envase) durante un año, momento en el que será revisada. Al leer este informe me sugen dos dudas:

  • ¿Por qué no le ha solicitado una coronariografía, ó al menos una gammagrafía de perfusión, antes de concluir el estudio? Sólo puedo atribuirlo al hecho de ser mujer, ya que es de todos conocido el infradiagnóstico e infra-tratamiento al que se somete a la mujer. Creo que la derivaré a otro cardiólogo para que complete su estudio, pero esto hará que consuma una derivación más que la empresa pública para la que trabajo me limita con el objetivo de no sobrecargar el sistema.
  • ¿Qué es la Ranolazina?¿Cuál es su indicación, mecanismo de acción, efectos secundarios, contraindicaciones, interacciones farmacológicas, etc? Reconoco ante la paciente que desconozco completamente esta medicina, que la estudiaré al final de la consulta y que luego la llamaré. He podido comprobar que este fármaco no aporta nada clínicamente relevante. Sin embargo se asocia a múltiples interacciones farmacológicas que pueden poner en grave riesgo la vida de la paciente.

De estas  dos situaciones me han surgido algunas preguntas para las que no tengo respuesta:

  • ¿El digestólogo y el cardiólogo trabajan para la misma empresa pública que yo?
  • ¿Por qué se me controla la prescripción, desde el punto de vista cuali y cuantitativo (lo veo adecuado) y a ellos parece que no?
  • ¿Por qué el Ministerio de Sanidad financia fármacos que no aportan ninguna novedad relevante clínicamente, son mucho más caros que los ya existentes y luego me pide que no los prescriba? (Parece que sólo a los médicos de Atención Primaria, no a los de Atención Hospitalaria) ¿Por qué mi Comunidad Autónoma admite esta insensatez?

Copago? Reflexiones al calor de un curso de informática

diciembre 12, 2011 Deja un comentario

Los siguientes documentos son una suerte de “ejercicio”  realizado por los asistentes al curso “herramientas informáticas de interés para el médico de familia” celebrado hoy en la Unidad Docente. Hemos tratado básicamente de herramientas útiles para la comunicación, difusión de información y el debate entre profesionales, de las cuales es un buen ejemplo este blog. Hemos tratado sobre blogs, lectores de feeds, aplicaciones en la nube, documentos colaborativas y brevemente sobre redes sociales aplicadas al ámbito profesional.

Como el desarrollo pretendía ser lo más practico posible, se han repartido en partidarios y detractores y durante el curso han plasmado estas reflexiones a vuelapluma sobre el copago, las hemos editado a 10 manos, guardado, colgado y ahora las insertamos en esta entrada. En ningún caso pretenden ser revisiones formales sobre el tema, solo unas reflexiones improvisadas, pero puede que aun así nos hagan darle otra vuelta de tuerca a lo que cada uno pensamos sobre la organización de los servicios sanitarios. Esperamos que os resulten interesantes.

A favor del copago

Formas de copago:

1. Copago en las urgencias hospitalarias y primaria.

2. Pago por asistencia en primaria si superamos el limite de consultas establecido previamente.(tarjeta cheque)

3. Fomentar algún tipo de contribución por fármacos

Puntos a favor del copago:

1. Reducción de la saturación de las Urgencias Sanitarias

2. Evitar el abuso de los recursos que ofrece el sistema

3. Recaudación de dinero que se autoadministre por el centro de salud correspondiente (lo que sería realmente una unidad de gestión clínica).

4. Reducción de las demandas en consultas de primaria, si se pone un tope en el numero de visitas mensuales y salidos de ese tope se paga(salvo casos justificados)

5. Limitar las asistencias de pacientes de seguros privados, en servicios con horario de guardia.

En contra del copago

Autocrítica

noviembre 23, 2011 14 comentarios

Ya se sabe. Los médicos de familia somos muy buenos. Y los del hospital son malos. Quizás los internistas un poco menos. Aunque últimamente se estén empeñando en quitarnos competencias para buscarse salidas laborales. Que si los pacientes crónicos, que si los pluripatológicos. Hasta la atención domiciliaria a los terminales. Un trabajo que por el bienestar del paciente y la familia, por eficiencia, por historia y casi hasta por lógica es del médico de cabecera. El que conoce al paciente y a la familia, que trabaja cerca del domicilio y que en muchos casos será el que habrá iniciado el proceso diagnostico y le que le habrá comunicado el pronóstico al paciente y la familia. Y sin embargo en casi toda España las unidades de cuidados paliativos, hospitalización domiciliaria y similares están en manos de los internistas (con alguna excepción). Han convertido a éstos pacientes en un yacimiento de empleo “robándolos” a sus médicos de familia. Éste un posible discurso.

Pero hagamos un poco de autocrítica. Actualmente estoy rotando por la unidad de hospitalización domiciliaria de mi área hospitalaria, estoy conociendo su funcionamiento de primera mano y algunas situaciones me han llamado especialmente la atención. La derivación de los pacientes a estas unidades no es obligatoria. Cualquier médico de familia puede atender a sus pacientes en situación terminal en el domicilio como lo hacen en la mayoría de zonas donde no existen unidades de soporte específicas (que solo suelen existir en las grandes ciudades). Pueden atenderlos y deben, ya que es parte esencial de su trabajo. Sin embargo en un elevadísimo numero de casos, estos pacientes son derivados a hospitalización domiciliaria por su médico que prácticamente se desentiende de ellos. Listo. Uno menos, que la consulta no deja tiempo para nada y bastante fastidio es tener que hacer avisos urgentes de cuando en cuando como para estar acudiendo día si y día también a casa de un terminal. Y de avisos programados ni hablamos. Algunos pacientes que han sufrido un encamamiento muy prolongado ni siquiera conocen a su médico de cabecera. Éstos se escudan en la falta de tiempo, de medios o de conocimientos. Todo ello discutible. En un cupo medio, la mediana de pacientes terminales que requerirán atención a domicilio es de 2 al año que no supone en ningún caso una carga de trabajo excesiva. La formación específica en el manejo de estos pacientes suele estar a disposición de todos los médicos de familia, y desde hace años tiene un papel importante en lel programa de los residentes de familia. Y el último modelo carísimo de infusor subcutáneo hace mas fácil la administración del tratamiento a la familia, pero no es imprescindible ni puede ser el factor limitante para prestar una adecuada asistencia.

Si todos los médicos de familia asumiéramos esta parte de nuestro trabajo, estas unidades desprovistas de pacientes caerían por su propio eso. Si están saturadas de trabajo y en continuo crecimiento no es porque nos roben pacientes, es porque nosotros los estamos abandonando. Quizá sea complicado cambiar la inercia de los médicos con mentalidad de funcionario de ventanilla que perdieron el entusiasmo hace años y cuyo afán es llegar lo más temprano posible a casa. Pero en nuestra mano está que en los próximos años, a medida que nuevas generaciones de residentes nos vayamos incorporando al sistema sanitario y los vayamos sustituyendo recuperemos esta y otras funciones de las que nos hemos ido desprendiendo y que son inherentes a nuestro trabajo de médico de familia. La unidad de hospitalización domiciliaria del hospital Virgen del Rocío es fantástica, realiza una tarea ímproba con unos recursos escasos y es un ejemplo de profesionalidad, humanidad y dedicación a los pacientes. Ý desde aquí les agradezco su magnifica contribución a la formación de los residentes de medicina de familia. Pero ojalá un día todas estas unidades desaparezcan porque ya no sean necesarias

Hoy, en “nuestro” día

Hoy es el día Internacional de la Atención Primaria. Los “días de” me repugnan, pero la Atención Primaria no, así que os recomiendo  tres lecturas (que esconden muchas más) …

 

1. “¡Llame a la puerta! Ya no saldremos a llamar periódicamente” , un texto de Roberto Sánchez.

2. “Atención Primaria, mejor cuanto más cerca” , una Imprescindible recopilación de iniciativas, reflexiones,…, en torno a la Medicina Familiar y Comunitaria, hecha por Rafa Cofiño.

3. “Atención Primaria: de una parte al todo” , texto de abril de la iniciativa Atención Primaria: 12 meses 12 causas, esta vez a cargo de Elena Serrano, médico de familia y miembro del FoCAP (Foro Catalán de la Atención Primaria).

Disfruten… Feliz día…

Categorías:docencia, reflexiones