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DE BAJAS, ALTAS…Y MEDIANAS.

diciembre 19, 2010 3 comentarios

En este año y medio de residencia, mi relación con las bajas/altas laborales ha pasado por varias etapas:

Al principio pensaba que se trataba de temas estrictamente burocráticos, un follón de papeles, firmas y pérdida de tiempo, que se repetían semanalmente. Un ejemplar para el trabajador, otro para la empresa, otro para la Inspección…, parte de confirmación, parte de baja, parte de alta… Temas que yo estaba convencido que debería hacer otra persona, un administrativo por ejemplo. A lo largo de una mañana se repetían conversaciones del estilo de:

–       Buenos días doctor.

–       Buenos días don fulanito, ¿qué le trae a usted hoy por aquí?

–       Nada nada, venía únicamente a por la baja.

–       Muy bien, no se preocupe, aquí tiene.

–       ¿Entonces hasta la semana que viene no?

–       Sí sí, hasta la semana que viene.

Al poco tiempo empecé a ver la gestión de la IT como una oportunidad de “ganar tiempo”, frente a consultas más “importantes”. En cuestión de segundos atendía al paciente, sin a veces dejarlo sentarse, y rápidamente le entregaba sus partes.

–       Ah buenas don fulanito, ¿venía usted a recoger sus partes no?

–       Sí, pero…

–       Tome tome, ya se los tenía preparado. Hasta la semana que viene. …¡¡siguiente!!…

Poco a poco fuí entendiendo la importancia de gestionar la incapacidad, su peso en la conexión con el paciente y la habilidad necesaria para saber “llevarla”. Me fuí situando en el otro extremo. Preocuparme por la evolución de la enfermedad causante de la baja, indagar sobre los motivos ocultos de ésta, motivar, animar, ayudar, al incapacitado. La consulta del parte de confirmación resultó ser la de más duración.

–       Hombre don fulanito, buenos días, ¿qué tal va todo?. ¿Va mejorando ese dolor de espalda?

–       La verdad es que no doctor. No pude hacer los ejercicios que me mandó y además tuve que arreglar un grifo que se estropeó y no paré de estar torcío, justo lo que usted dijo que no hiciera, pero qué podía hacer…

–       Bueno, ¿y se solucionó el tema del grifo o no?

–       Sí sí, ya sabe que con la crisis, uno tiene que hacerlo todo.

–       Bueno, pues qué tal si continuamos una semanita más con el tratamiento, a ver si puede hacer lo que le dije y puede no hacer sobreesfuerzos. Tome el parte de confirmación, ya nos veremos la semana que viene.

La realidad es que la gestión de la IT supone un enorme peso para cualquier médico de familia (las consultas para la tramitación y renovación de las incapacidades laborales suponen entre el 17 y el 20% del total que desarrolla un médico de familia en su actividad habitual).En Andalucía, se expiden unas 850.000 incapacidades temporales al año con una duración media de 54 días, lo que genera un total de 8,5 millones de consultas al año relacionadas con la renovación y el alta laboral. Esto supone que cada médico atiende más de 1.700 consultas por este motivo al año en su centro de salud. Si se

tienen aproximadamente en un cupo cualquiera, a 30 personas de baja laboral, deberías dedicar casi un día de la semana a la supervisión y emisión de partes de baja, alta o confirmación. Además supone un permanente conflicto en la relación médico-paciente. La realidad social y laboral hace que en muchas ocasiones haya un abuso por parte de los pacientes. Esa sensación de que nos están tomando el pelo no es rara, aunque tampoco es la norma. “Engañar” al médico es relativamente fácil.

Se plantea la necesidad de que las enfermedades tengan estandarizadas días incapacitantes, por encima de los cuales el médico de familia deja de tener competencias. De esta forma, padecer una lumbalgia por ejemplo, serían 10 días de baja, tras lo cual se da de alta de forma automática. Si en ese periodo, el paciente mejora, acude a su médico para adelantar el alta. El médico también podría citarse al paciente para ver la evolución y posibles variaciones terapéuticas. En el modelo inglés por ejemplo, ausencias de menos de 7 días las justifica el paciente. Si la duración es mayor se hace un informe recomendando la ausencia laboral durante un tiempo fijo o reevaluable. Y esto lo puede hacer el cirujano que ha operado a una persona o el traumatólogo que ha reducido una fractura y va a revisarle en un tiempo fijado.

Algo parecido se está poniendo en marcha en Navarra, y algo parecido es lo que se está probando aquí en Andalucía, con el programa IT 21. El proyecto se inició a principios de año en 12 centros de salud, y consiste en darle al paciente, en un único acto, todos los partes de confirmación (hasta un máximo de 12) que se estimen dentro del tiempo mínimo estándar para su recuperación, con lo que se evita que el ciudadano acuda semanalmente a consulta para renovar estos partes. Se incluyen 30 patologías (lumbalgia, cervicalgia, ciatalgia, cólico renal, torcedura o esguince de tobillo, trastorno depresivo, esguince cervical, trastorno de ansiedad…). El tiempo mínimo estándar para su recuperación no lo he encontrado, a ver si podéis ayudarme.

No sé que os parece este programa, si lo conocíais o si sabéis algo más. A priori y según los resultados en el programa piloto, parece que se ha conseguido la reducción en un tercio de las consultas de médicos de familia relacionadas con los trámites administrativos derivados de las renovaciones de las bajas en los doce centros de salud en la que se ha llevado a cabo. Además se han evitado desplazamientos a los pacientes.

El tema es bastante conflictivo. Yo he escuchado a médicos opinar que nada de esto debería de llevarlo un médico de cabecera, que es una lacra. También están los que piensan que es competencia del médico de familia, que es una herramienta más en el abordaje integral del paciente. Posturas intermedias, programas de ayuda para solucionar conflictos en determinadas situaciones, la implicación de las especialidades médicas… supongo será forma de afrontar el problema. ¿Qué opináis?. Y todo esto mientras ya hay profesiones a las que les obligan a devolver los días que han estado de baja…

Antidepresivos, incoloros, inodoros e insípidos.

noviembre 10, 2010 5 comentarios

Ahora estoy rotando por “Salud Mental” (nunca mejor dicho), y hablando con los psiquiatras y leyendo en los libros (Introducción a la psicopatología y la psiquiatria) y por internet, veo claro que la psiquiatría de hoy se basa en un modelo fundamentalmente biológico. Esto es, se defiende abiertamente la etiología biológica en mucho de los trastornos psiquiátricos. Junto a esto, los psiquiatras de hoy defienden y recomiendan basar su práctica clínica en el conocimiento científico. Charlando con mi tutor acerca de esto mismo, le oigo hablar muy a menudo de la MBE, y del peso que ésta tiene en la psiquiatría actual.

Pero me asaltan muchas dudas al respecto, y leyendo un fenomenal artículo llamado, “De la (curiosísima) relación entre la Medicina Basada en la Evidencia y la práctica psiquíatrica en nuestro entorno“, se me ordena un poco mi enredada mente de residente. Extraigo algunas conclusiones, aunque recomiendo la lectura íntegra del artículo:

Tanto en las revisiones de pacientes psiquiátricos, como en las primeras visitas de pacientes (psiquiátricos o no), veo como ante trastornos ansiosos-depresivos, distimias, depresiones leves o sencillamente vivencias naturales que todo ser humano atraviesa en algún momento de su vida, se recetan de forma indiscriminada antidepresivos. Ante esto, leo que en el 2008, se publica un metaanálisis en la revista Plos Medicine (y publicado en El Mundo y El Pais) para estudiar la eficacia antidepresiva de fluoxetina, venlafaxina, nefazodona y paroxetina. Se concluye que no hay diferencias en la respuesta antidepresiva entre los grupos con placebo y los grupos con cualquiera de los 4 antidepresivos. Este ejemplo de aplicación de MBE no parece haber supuesto ningún cambio en los psiquiatras. Se siguen recetando antidepresivos y además en muchas ocasiones, se recetan los más caros. Ni que decir tiene que sin un AD ha demostrado ser igual de eficaz que placebo, la comercialización de nuevos AD que “al menos son tan eficaces como los antiguos”, pierde toda credibilidad.

Con los antipsicóticos la cosa es aún peor. Los primeros días en consulta no me enteraba de nada. Invega, seroquel, zyprexa velotab, risperdal consta, flash, zeldox, solian… La cantidad ingente de antipsicóticos, presentaciones y dosis, me hizo preguntarme si había diferencias entre tanto fármaco. Un estudio publicado en la revista JAMA, comparó olanzapina y haloperidol en cuanto a coste-efectividad. No se observó diferencia ni en la eficacia, ni en los efectos secundarios. El estudio CATIE, comparaba a paciente esquizofrénicos con diferentes tratamientos: olanzapina, perfenazina, quetiapina, risperidona y ziprasidona. No demostró ventajas en ningún grupo. El estudio CUTLASS propuso comprobar que los antipsicóticos atípicos se asocian a mejor calidad de vida que los clásicos. No hubo diferencias significativas. En una revisión Cochrane de estudios de primer episodio psicótico se concluye “no está claro si el uso de antipsicóticos de nueva generación realmente hace que el tratamiento procure menos molestias y mejore el cumplimiento a largo plazo”.

Cito textualmente las conclusiones del artículo de Rosenbek en el Skhizophrenia Bulletin, “La priorización de tratamientos de coste elevado como los antipsicóticos de segunda generación sólo es racional si procuran resultados de salud superiores en comparación con otras medicaciones en una medida que justifique su coste adicional. […] los antipsicóticos de segunda generación no son más eficaces que los antipsicóticos de primera generación, pero sí considerablemente más caros, y las diferencias entre efectos secundarios son complejas, varían entre los fármacos individuales y no favorecen ninguna de las clases. En nuestra opinión, las diferencias en los costes merecen una especial atención, ya que son claras, fiables y considerables, mientras que las diferencias en la eficacia son limitadas y los indicios de diferencias en los efectos secundarios […] parecen más variables y pueden compensarse entre sí en cuanto al efecto neto. No conocemos ningún contraargumento de que los antipsicóticos de segunda generación merezcan su coste anual de 11.600 millones de dólares ni ninguna justificación específica para el uso ineficaz de recursos en el caso de estos medicamentos en particular”.

Pero entonces, si la base de la práctica clínica en la psiquiatría de hoy es la MBE, y según he leído, esto no es así, ¿qué les hace actuar como lo hacen?. Pues creo que la industria farmacéutica…

Y luego escucho hablar a muchos médicos de familia decir que los únicos tratamientos que no modifican son los de los psiquiatras, y dan justificaciones tales como, “hay muchas diferencias entre los antipsicóticos y si mandan la marca será por algo” o peor, “en los fármacos psiquíatricos la diferencia del 20% entre marca y principio activo es mucho y cambiarlo es peligroso”.

Señores psiquiatras, que no os extrañe si cambio alguna paliperidona por risperidona, o algún escitalopram por sencillamente, agua.