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De muerte somos todos

febrero 23, 2012 Deja un comentario

Ana Gómez Thébaut, coordinadora del equipo de soporte en cuidado paliativos del Distrito Aljarafe y colaboradora habitual de la Unidad Docente nos hace llegar éste vídeo presentado en la Jornada sobre dignidad y calidad en el morir.
Espero que os resulte interesante y os de qué pensar.

http://www.easp.es/es/noticias/documental-de-muerte-somos-todos

¿Sobran médicos en España?

enero 9, 2012 16 comentarios

Algo debe andar mal en nuestro sistema sanitario delosmejoresdelmundo (todo, dirán algunos). Y no me refiero a los problemas económicos, las reflexiones sobre la sostenibilidad del sistema, los recortes que se nos vienen encima y todos los problemas más o menos recientes derivado de La Crisis. Estoy hablando de un problema anterior, que viene de muy atrás y que en las circunstancias actuales se está haciendo más patente.

Por un lado, todos conocemos los problemas que encuentran muchos de nuestros compañeros cuando acaban la residencia para acceder al mercado laboral: contratos de un mes o de días, contratos de guardias, condiciones más que precarias y en muchos casos simplemente el paro. Y por otra parte, conocemos las dificultades que tienen en muchos centros de salud (especialmente los alejados de los grandes núcleos urbanos) para completar sus plantillas, recurriendo las gerencias en muchas ocasiones a profesionales de dudosa capacitación para el puesto y con una tasa de recambio tan alta que los pacientes no llegan a conocer a su medico y se quejan frecuentemente de que se lo cambian continuamente. O sobrecargan a los pocos que tienen deteriorando enormemente la calidad de la asistencia ¿Que esta pasando? ¿Hacen falta más médicos en España? ¿Sobran?.

La respuesta probablemente sea “depende de la especialidad”. Y digo probablemente porque en España no hay datos exactos sobre el numero total de médicos, la distribución por especialidades, cuantos de estos están en activo y se dedican realmente a la asistencia  y mucho menos de las necesidades de la población. En un Ministerio de Sanidad cada vez más vacío de contenido por las transferencias a las comunidades autónomas, existe una Dirección General de Ordenación Profesional, Cohesión del Sistema Nacional de Salud y Alta Inspección que teóricamente debería manejar estos datos, pero en la practica no existe ningún registro. Si dispone este ministerio de una herramienta muy potente para ordenar el sistema sanitario: la oferta anual de plazas de formación sanitaria especializada (las plazas de MIR). Con una distribución de plazas entre las especialidades acorde a las necesidades del sistema, estas desajustes podrían corregirse a medio plazo. Pero si no se conoce el numero de médicos en activo ni su distribución por especialidades, ¿como se determina que plazas se ofertan?

De la siguiente manera: el Ministerio tiene un órgano asesor por especialidad,  las Comisiones Nacionales (CNE) en las que están representadas las sociedades científicas, el ministerio de sanidad, el de educación, el colegio de médicos y los residentes. Cada año estas Comisiones estudian las necesidades de nuevos especialistas y hacen una propuesta al ministerio. Por otro lado, las comunidades autónomas, según su capacidad formativa y sus necesidades, hacen su propuesta. El ministerio valora ambas y establece la oferta definitiva de plazas. Esa es la teoría. En la practica, desde hace años, el ministerio ha desestimado la propuesta de las comisiones y la oferta definitiva es la de las comunidades autónomas sin mover una sola plaza. ¿Y como determinan su propuesta las CCAA? Pues según las necesidades a cortísimo plazo de personal, que se cubren con residentes a precio de saldo. Si por ejemplo el servicio de ORL del Virgen del Rocío de Sevilla tiene una lista de espera demasiado larga o por la razón que sea, la necesidad de abrir una nueva consulta, no se contrata a un especialista en ORL (que sería más caro). Se solicitan mas residentes que salen más baratos y se les pone a pasar consulta. Se soluciona el problema por unos años y después ya veremos. Se produce así un efecto doblemente perverso: cada vez se forma a mas especialistas y cada vez se contratan menos, saturándose por completo el mercado de trabajo.

¿Y que pasa con los médicos de familia? En consonancia con la escasa importancia que dan los servicios de salud a la medicina de familia, los consejeros escuchan a los jefes de servicio de los grandes hospitales pero hacen oídos sordos a las gerencias de atención primaria y a las Unidades Docentes de Medicina Familiar y Comunitaria. Por esta razón, el fenómeno antes descrito no se produce con las plazas de medico de familia, que por algún sitio hay que controlar el gasto. Luego ya contrarán médicos sin especialidad o con el titulo convalidado por el articulo 33.

El resultado este año ha sido especialmente llamativo. Ante la propuesta de reducir plazas de residentes de la mayoría de CNEs, que en algunos casos como la de nefrología o la de alergología era reducir  a la mitad en toda España, el ministerio ha mantenido los números desorbitados de los últimos años. Y las únicas especialidades que habían propuesto un aumento (familia y pediatría) han sido las únicas que han visto reducirse sus plazas.

Año

Médicos titulados

Plazas ofertadas

Plazas ofertadas MFyC

(porcentaje del total)

2004-2005

4009

5480

1682   30.69%

2005-2006

4211

5804

1700    29.29%

2006-2007

4064

6048

1771    29,28%

2007-2008

3951

6517

1859    28,52%

2008-2009

3841

6797

1892    27,83%

2009-2010

*

6948

1904    27,40%

2010-2011

*

6881

1919    27,88%

2011-2012

*

6985

1860    26,63%

La proporción de especialistas en medicina familiar y comunitaria que según todas las recomendaciones debería ser un 50% del total de médicos del sistema nacional de salud (SNS). Para acercarse a esa cifra a medio plazo las plazas de formación especializada deberían corregirse en esa dirección cuando precisamente lo hacen en la contraria convocatoria tras convocatoria.  Tras años de mantener el  numero de plazas de MFyC  mientras el resto de especialidades aumentaban sus plazas aceleradamente con residentes carne de paro o de emigración, este año la proporción es de un escuálido 26,63%.

Y eso pese a la recomendación que había hecho la CNE teniendo en cuenta el crecimiento demográfico y la reposición necesaria de médicos de familia por jubilación, muerte, reespecialización y abandono en un horizonte de 15 años, estimaciones hechas con los pocos datos disponibles y los cálculos de diferentes trabajos debido a la falta de información más completa (la propuesta se acompañaba de una petición al ministerio de recabar estos datos) . Esta propuesta consistía en un numero total de 5400 plazas de las cuales al menos 2200 fueran de MFyC

Evidentemente, esto no es un hecho aislado. Obedece a una intencionalidad política de destinar los recursos (antes con mas liberalidad, ahora los pocos que hay) al hospital en detrimento de la atención primaria.  Ya se sabe que los médicos de de familia lo aguantan todo, ven 50 pacientes en una mañana, tiene demora 0 y la satisfacción de los usuarios es muy alta, así que mejor meter los dineros en el hospital que queda mejor en los periódicos (aunque este demostrado ser mucho menos rentable en términos de salud, no electorales).

La solución evidentemente no aumentar el numero de plazas de familia hasta alcanzar este 40%, sino mantenerlas y reducir el resto hasta llegar a esta a esta proporción. Y probablemente hacer lo mismo con todas la partidas de sanidad dedicadas al hospital y a primaria. Pese a todos los planes, estrategias, libros blancos y discursos de ” la primaria como eje del sistema”,en los últimos  años de forma lenta e inexorable la proporción del presupuesto destinado a atención primaria no ha hecho más que disminuir . En estos tiempos de recortes sería iluso pedirle a los nuevos gestores de nuestro maltrecho SNS  que aumenten el presupuesto de los centros de salud. Pero si hay que recortar, por favor recorten de donde es menos eficiente. Y si puede ser, no a la catalana, por favor.

Enrique Píriz López/ Juan Pablo García Paine

Representantes de los residentes en la Comisión Nacional de Medicina Familiar y Comunitaria

Categorías:CNE, MIR, Oferta de plazas

Copago? Reflexiones al calor de un curso de informática

diciembre 12, 2011 Deja un comentario

Los siguientes documentos son una suerte de “ejercicio”  realizado por los asistentes al curso “herramientas informáticas de interés para el médico de familia” celebrado hoy en la Unidad Docente. Hemos tratado básicamente de herramientas útiles para la comunicación, difusión de información y el debate entre profesionales, de las cuales es un buen ejemplo este blog. Hemos tratado sobre blogs, lectores de feeds, aplicaciones en la nube, documentos colaborativas y brevemente sobre redes sociales aplicadas al ámbito profesional.

Como el desarrollo pretendía ser lo más practico posible, se han repartido en partidarios y detractores y durante el curso han plasmado estas reflexiones a vuelapluma sobre el copago, las hemos editado a 10 manos, guardado, colgado y ahora las insertamos en esta entrada. En ningún caso pretenden ser revisiones formales sobre el tema, solo unas reflexiones improvisadas, pero puede que aun así nos hagan darle otra vuelta de tuerca a lo que cada uno pensamos sobre la organización de los servicios sanitarios. Esperamos que os resulten interesantes.

A favor del copago

Formas de copago:

1. Copago en las urgencias hospitalarias y primaria.

2. Pago por asistencia en primaria si superamos el limite de consultas establecido previamente.(tarjeta cheque)

3. Fomentar algún tipo de contribución por fármacos

Puntos a favor del copago:

1. Reducción de la saturación de las Urgencias Sanitarias

2. Evitar el abuso de los recursos que ofrece el sistema

3. Recaudación de dinero que se autoadministre por el centro de salud correspondiente (lo que sería realmente una unidad de gestión clínica).

4. Reducción de las demandas en consultas de primaria, si se pone un tope en el numero de visitas mensuales y salidos de ese tope se paga(salvo casos justificados)

5. Limitar las asistencias de pacientes de seguros privados, en servicios con horario de guardia.

En contra del copago

Autocrítica

noviembre 23, 2011 14 comentarios

Ya se sabe. Los médicos de familia somos muy buenos. Y los del hospital son malos. Quizás los internistas un poco menos. Aunque últimamente se estén empeñando en quitarnos competencias para buscarse salidas laborales. Que si los pacientes crónicos, que si los pluripatológicos. Hasta la atención domiciliaria a los terminales. Un trabajo que por el bienestar del paciente y la familia, por eficiencia, por historia y casi hasta por lógica es del médico de cabecera. El que conoce al paciente y a la familia, que trabaja cerca del domicilio y que en muchos casos será el que habrá iniciado el proceso diagnostico y le que le habrá comunicado el pronóstico al paciente y la familia. Y sin embargo en casi toda España las unidades de cuidados paliativos, hospitalización domiciliaria y similares están en manos de los internistas (con alguna excepción). Han convertido a éstos pacientes en un yacimiento de empleo “robándolos” a sus médicos de familia. Éste un posible discurso.

Pero hagamos un poco de autocrítica. Actualmente estoy rotando por la unidad de hospitalización domiciliaria de mi área hospitalaria, estoy conociendo su funcionamiento de primera mano y algunas situaciones me han llamado especialmente la atención. La derivación de los pacientes a estas unidades no es obligatoria. Cualquier médico de familia puede atender a sus pacientes en situación terminal en el domicilio como lo hacen en la mayoría de zonas donde no existen unidades de soporte específicas (que solo suelen existir en las grandes ciudades). Pueden atenderlos y deben, ya que es parte esencial de su trabajo. Sin embargo en un elevadísimo numero de casos, estos pacientes son derivados a hospitalización domiciliaria por su médico que prácticamente se desentiende de ellos. Listo. Uno menos, que la consulta no deja tiempo para nada y bastante fastidio es tener que hacer avisos urgentes de cuando en cuando como para estar acudiendo día si y día también a casa de un terminal. Y de avisos programados ni hablamos. Algunos pacientes que han sufrido un encamamiento muy prolongado ni siquiera conocen a su médico de cabecera. Éstos se escudan en la falta de tiempo, de medios o de conocimientos. Todo ello discutible. En un cupo medio, la mediana de pacientes terminales que requerirán atención a domicilio es de 2 al año que no supone en ningún caso una carga de trabajo excesiva. La formación específica en el manejo de estos pacientes suele estar a disposición de todos los médicos de familia, y desde hace años tiene un papel importante en lel programa de los residentes de familia. Y el último modelo carísimo de infusor subcutáneo hace mas fácil la administración del tratamiento a la familia, pero no es imprescindible ni puede ser el factor limitante para prestar una adecuada asistencia.

Si todos los médicos de familia asumiéramos esta parte de nuestro trabajo, estas unidades desprovistas de pacientes caerían por su propio eso. Si están saturadas de trabajo y en continuo crecimiento no es porque nos roben pacientes, es porque nosotros los estamos abandonando. Quizá sea complicado cambiar la inercia de los médicos con mentalidad de funcionario de ventanilla que perdieron el entusiasmo hace años y cuyo afán es llegar lo más temprano posible a casa. Pero en nuestra mano está que en los próximos años, a medida que nuevas generaciones de residentes nos vayamos incorporando al sistema sanitario y los vayamos sustituyendo recuperemos esta y otras funciones de las que nos hemos ido desprendiendo y que son inherentes a nuestro trabajo de médico de familia. La unidad de hospitalización domiciliaria del hospital Virgen del Rocío es fantástica, realiza una tarea ímproba con unos recursos escasos y es un ejemplo de profesionalidad, humanidad y dedicación a los pacientes. Ý desde aquí les agradezco su magnifica contribución a la formación de los residentes de medicina de familia. Pero ojalá un día todas estas unidades desaparezcan porque ya no sean necesarias

UpToDate desde casa

noviembre 16, 2010 3 comentarios

Estamos de enhorabuena. Desde hace unos días es posible acceder al UpToDate de forme gratuita y desde casa a través de esa maravillosa y a veces desconocida herramienta que es la Biblioteca Virtual del Sistema Sanitario Público de Andalucía (BV).
Como la mayoría sabréis, es una fuente muy útil de información que puede resolvernos muchas dudas de forma rápida.
El sitio requiere una suscripción, pero desde el año pasado era accesible desde los hospitales de la red publica mediante una suscripción institucional. Para variar, esa suscripción dejaba fuera a los centros de salud.
Ahora es posible acceder desde casa a través de la BV. En la pagina principal del buscador Gerion hay un enlace directo entre “Las más usadas”, debajo de “Grupos de Recursos”.

Para quien no lo conozca, UpToDate es una página de información clínica actualizada continuamente que está diseñado para responder a las preguntas clínicas de forma fácil, rápida y concisa, y sigue los principios de la Medicina Basada en la Evidencia.
Realizan las revisiones temáticas alrededor de 3.000 médicos expertos en sus materias, junto con una plantilla de editores médicos, que actualizan los contenidos de forma continuada. Se publica una nueva versión revisada y actualizada con nuevas evidencias cada cuatro meses. Las pruebas o evidencias publicadas en la literatura se resumen y sintetizan y las recomendaciones se elaboran específicamente para el cuidado de los pacientes. Los artículos se someten a un completo proceso de “revisión por pares” para asegurar que las recomendaciones son fidedignas y sin errores. Los datos citados en UpToDate derivan de un buen úmero de recursos incluidos en Cochrane Database, Clinical Evidence y guías de
consenso , además de alrededor de 270 revistas con revisión por pares. Siguen un método sistemático para identificar y analizar la literatura relevante. Cada tema tiene un autor, que es un experto en el área y al menos otros dos médicos revisores. El grupo trabaja conjuntamente para seleccionar los estudios siguiendo una jerarquía de la evidencia: revisiones sistemáticas de ensayos aleatorizados, ensayos clínicos aleatorizados, revisiones sistemáticas de estudios observacionales, estudios observacionales individuales , y observaciones clínicas no sistematizadas. Las recomendaciones son cuidadosamente enlazadas con la evidencia disponible, y cuando no hay evidencia suficiente de ensayos clínicos controlados , UpToDate de forma explícita declara que las recomendaciones son de los autores.

La única pega (para los más perezosos): está en inglés

Las expectativas y la realidad

noviembre 2, 2010 6 comentarios

Desde que ha sonado el despertador esta mañana y he puesto la radio (mi primer acto consciente de cada mañana) no he parado de escuchar la que ha sido, al menos para RNE, la noticia del día: “Se inaugura en Madrid el primer laboratorio de órganos bioartificiales”.

Casi toda la prensa se ha hecho eco de la noticia.

ElMundo.es:

Madrid alberga el primer laboratorio del mundo para crear órganos bioartificiales

ElPais.com

Así se crearán los órganos bioartificiales

Y mi titular favorito, ABC.es

El primer corazón humano de laboratorio, listo para latir a finales de año

Y me he acordado de un paciente, un hombre joven que acudió a la consulta por unas lesiones dérmicas que eran inconfundiblemente psoriasicas. Tras explicarle en que consistia la enfermedad, el curso natural y las desgraciadamente insuficientes armas terapeuticas, tuvo lugar el siguiente dialogo:

-Y esto, ¿cuando se cura?

-Pues me temo que nunca. Habrá veces en las que estarás peor y otras en las que estarás mejor, esperemos que con las recomendaciones que te he dado, la mayor parte del tiempo. Pero esto no se cura del todo

-¿Como?

-Que es una enfermedad crónica, que no se cura nunca

Tras unos segundos de estupor, el hombre empieza a reirse

-Ah, jeje. ¡Que estas de coña, venga!

-No, no, para nada. Esto no se cura nunca

-Pero, ¿eso como va a  ser, con las cosas que hay ahora?

Eso es lo que le están vendiendo a los pacientes-clientes-votantes. Todo tiene solución. La medicina avanza que es una barbaridad. Y más en España. Pero si hasta hemos hecho un transplante de cara. Tenemos pastillas milagrosas, cirujanos magos y maquinas del futuro. Células madre totipotenciales, medicina genética y ahora órganos bioartificiales. Y para final de año, oiga. No se explica en esos titulares que esto de momento no es más que una prometedora hipótesis de trabajo y que hoy no se presentaban resultados sino la inauguración del laboratorio.

Imaginemos el choque que sufre un paciente-cliente-votante cuando por unas lesiones cutáneas bastante molestas, espera 10 días para que lo atienda su médico de cabecera, y tras esperar 45 minutos sobre la hora de la cita, es recibido por el pasante que en unos minutos le dice que tiene una enfermedad que no se le va a curar y encima sin utilizar ningún aparato tecnológicamente avanzado, sino mirando sus lesiones y haciéndole algunas preguntas. La reacción de creer que se trata de una broma del médico parece casi la natural.

Nosotros seguimos con cupos de 2000 pacientes en algunos centros de España, con tratamientos que deben estar visados por otro especialista, con un acceso a pruebas diagnósticas cada vez más reducido y encima sin internet en la consulta.

Pero ¿cual de estos titulares es más bonito, da imagen de país moderno y más votos?

-La dotación de nuevas plazas de médico de familia disminuirán la media de pacientes  hasta 1400 por cupo o

-Madrid alberga el primer laboratorio del mundo para crear órganos bioartificiales

Jornada “Derechos en conflicto: aborto, eutanasia y objecion de conciencia”

octubre 28, 2010 2 comentarios

Si amigos, en Sevilla, el próximo viernes 5 de noviembre.

¿Quien atiende a personas al final de sus dias y mujeres con embarazos no deseados? ¿Quien trabaja en un equipo en el que hay una forma de pensar distinta por cada profesional y en el que hay que gestionar las discrepancias? ¿A quien puede interesar esta jornada más que a un médico de familia?

Para mas informacion (principalmente quien organiza) e inscripciones, pinche aqui

Categorías:Uncategorized

El parque y la consulta

octubre 19, 2010 5 comentarios

Inauguramos una de las que serán secciones habituales de este blog: lecturas imprescindibles de ayer y hoy. Pretendemos ir más allá de los típicos artículos sobre el papel de fármacos y pruebas diagnosticas (a los lógicamente también prestaremos atención y mucha). Queremos seleccionar textos que hablen de la “filosofía” de la MFyC (con especial atención a la C, la gran olvidada). De sus peculiaridades, sus valores, su historia, su actualidad y sus perspectivas de futuro.

Para empezar, hemos escogido un texto reciente, breve, de fácil lectura y escrito por un residente, Roberto Sánchez, actualmente R4 del C.S. Prosperidad (¿Área Única de Madrid?),publicado en 7 dias médicos y en su blog.

El artículo habla de todo lo que hemos mencionado arriba, de los valores de la MFyC , de la salud comunitaria, y de todas esas cosas que ha muchos nos parecen la esencia de la especialidad y lo que la diferencia de una “medicina interna ambulatoria”.

Aquí lo tenéis:

Citas en el parque

Si os ha gustado, aqui teneis, del mismo autor y en la misma linea, su respuesta al artículo “No quiero ser médico de familia” de El País

¿Nos podemos fiar de los ensayos financiados por los laboratorios?

octubre 19, 2010 Deja un comentario

En los últimos días se ha armado cierto revuelo tras la publicación en el British Medical Journal del artículo “Reboxetine for acute treatment of major depression: systematic review and meta-analysis of published and unpublished placebo and selective serotonin reuptake inhibitor controlled trials“.

Se refiere a la Reboxetina, un antidepresivo cuyo uso lleva varios años autorizado y cuyo papel en la terapéutica no estaba muy claro.  Existían varios ensayos publicados que comparaban eficacia y seguridad de Reboxetina frente a placebo y a ISRS con resultados favorables a la Reboxetina. Sin embargo existían datos de que se habían realizado más ensayos que no se habían publicado.

Lo interesante de esta revisión promovida por el Instituto para la Calidad y la Eficiencia de la Asistencia Sanitaria, de Alemania (algo así como el NICE alemán)  es que tiene 2 objetivos. Uno es el habitual de establecer los beneficios y riesgos de la Reboxetina frente a placebo y ISRS en el tratamiento agudo de la depresión. El otro y el que ha despertado el interés de muchos incluido el comité editorial del BMJ es medir el impacto del sesgo de publicación (más info aqui) en los ensayos de Reboxetina.

Después de no pocos obstáculos puestos por el laboratorio desarrollador de la molécula (Pfizer), los autores lograron reunir todos los datos de los ensayos publicados y NO publicados. Encontraron que los publicados dejaban fuera al 75% del total de los pacientes que habían participado en los ensayos.

Las conclusiones del estudio, igualmente son 2. Que la Reboxetina es, en principio, un antidepresivo poco eficaz e inseguro. Y sobre todo, que la evidencia previamente publicada estaba muy afectada por el sesgo de publicación, lo que subraya la necesidad de regular la obligatoriedad de publicar los datos de ensayos clínicos (el corolario es de los autores: Published evidence is affected by publication bias, underlining the urgent need for mandatory publication of trial data).

Podemos hacer varias reflexiones. Respondiendo al título de la entrada, no nos podemos fiar de todo lo que se publique, independientemente de la solvencia de la publicación. Y por fiar, queremos decir extraer recomendaciones que tengan fuerza suficiente para incorporarlas a nuestra práctica clínica. Debemos recordar que no todos los estudios tienen el mismo nivel de evidencia, que existen los conflictos de interés y que, como ilustra este caso, existe el sesgo de publicación. Debemos plantearnos siempre si un fármaco nuevo aporta tantas ventajas como para no demorar unos años su uso cuando todos estos factores van perdiendo peso. Al final, el tiempo pone a cada uno (y a cada molécula) en su sitio, y los fármacos que realmente demuestran su eficacia y seguridad a un precio adecuado, se acaban imponiendo.

Otras reflexiones que nos vienen a la mente se refieren a la ocultación de información sobre seguridad por parte del laboratorio, a la responsabilidad social y a las diferencias entre lo legal y lo legítimo, pero eso lo dejaremos para más adelante.