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Incidencias en la consulta

(La Dra. Queen nos pide que le demos difusión, desde el anonimato, al siguiente texto)

Estos últimos días he vivido dos situaciones en la consulta que no alcanzo a comprender.

Acude a la consulta una señora de cuarenta y pocos años de edad, que hace unos ocho años, se sometió a un by-pass intestinal por obesidad mórbida. Aporta informe del especialista de digestivo, que tras endoscopia y biosia esofágica, concluye que presenta un Esófago de Barrett. Para el cual el digestólogo indica Esomeprazol de 40mg una cápsula diaria durante seis meses. Hasta la revisión, para nueva endoscopia.

Entre paréntesis, pone en mayúsculas en su informe: “Nexium 40mg” y le insiste a la paciente que sólo debe ser esa marca la que yo debo recetar. Le explico a la paciente que el Omeprazol es igualmente efectivo. La paciente insiste insegura: “el especialista me ha insistido en que sea esa marca”. A lo que le contesto que acuda al mismo para que le prescriba los cinco envases que le hacen falta para completar el tratamiento. En ningún momento hay deterioro de la relación médico-paciente. La señora va al centro de especialidades donde fue asistida por el digestólogo y éste se niega a hacerse cargo de su prescripción.

La Directora de mi Centro de Salud la ha remitido a la Unidad de Farmacia del Distrito Sevilla y a algún departamento de Servicios Centrales que desconozco. Ya veremos qué respuesta recibe.

Acude a consulta una señora de 56 años, con el informe del cardiólogo. Quien tras ergometría clínicamente positiva y eléctricamente no concluyente, interrumpe el proceso diagnóstico e indica Ranolazina 375mg cada doce horas (77,27€ el envase) durante un año, momento en el que será revisada. Al leer este informe me sugen dos dudas:

  • ¿Por qué no le ha solicitado una coronariografía, ó al menos una gammagrafía de perfusión, antes de concluir el estudio? Sólo puedo atribuirlo al hecho de ser mujer, ya que es de todos conocido el infradiagnóstico e infra-tratamiento al que se somete a la mujer. Creo que la derivaré a otro cardiólogo para que complete su estudio, pero esto hará que consuma una derivación más que la empresa pública para la que trabajo me limita con el objetivo de no sobrecargar el sistema.
  • ¿Qué es la Ranolazina?¿Cuál es su indicación, mecanismo de acción, efectos secundarios, contraindicaciones, interacciones farmacológicas, etc? Reconoco ante la paciente que desconozco completamente esta medicina, que la estudiaré al final de la consulta y que luego la llamaré. He podido comprobar que este fármaco no aporta nada clínicamente relevante. Sin embargo se asocia a múltiples interacciones farmacológicas que pueden poner en grave riesgo la vida de la paciente.

De estas  dos situaciones me han surgido algunas preguntas para las que no tengo respuesta:

  • ¿El digestólogo y el cardiólogo trabajan para la misma empresa pública que yo?
  • ¿Por qué se me controla la prescripción, desde el punto de vista cuali y cuantitativo (lo veo adecuado) y a ellos parece que no?
  • ¿Por qué el Ministerio de Sanidad financia fármacos que no aportan ninguna novedad relevante clínicamente, son mucho más caros que los ya existentes y luego me pide que no los prescriba? (Parece que sólo a los médicos de Atención Primaria, no a los de Atención Hospitalaria) ¿Por qué mi Comunidad Autónoma admite esta insensatez?
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  1. Alba Antequera
    febrero 5, 2012 en 7:17 pm

    ¡Muy interesante la entrada!
    Genial para recordar cuestiones recién estudiadas, y otras aún por aprender.

  2. febrero 5, 2012 en 10:17 pm

    No es sostenible desde ningún punto de vista que estés tú – y miles como tú – a los pies de los caballos. El MS desde hace décadas que ni está ni se le espera. No sé por qué obra con tanta alegría aprobando carísimas novedades terapéuticas que luego financian – y reprimen – las CCAA, en un juego de mal rollito con sus especialistas y especialistas en AP. Muy chungo. Un juego de mala organización sanitaria que constituye una verdadera bolsa de gasto ineficiente. Y cerrando quirófanos y despidiendo interinos. Mu poca vergüenza, que es lo que hay, como decimos en mi tierra. Presentación: http://www.slideshare.net/FedericoAstolfi1/la-industria-farmacutica-20

  3. febrero 6, 2012 en 5:19 pm

    Como farmacéutica de atención primaria y viendo que parte de mi trabajo y día a día es ese…o ha sido ese.. .no tengo más que comentar que la indignación que muestras en este relato anónimo es compartido 100%, que la UGC Farmacia AP no es el “enemigo” si no más bien el aliado, que cuando la paciente vaya a la unidad seguro le explicará que su médico de familia ha hecho lo correcto, ha dado la alternativa correcta y que es su libre elección de prescribir omeprazol, le explicará porqué ha elegido ese y no esomeprazol del digestologo.
    Por eso está para el apoyo del MAP, sin duda si la envías será porque se necesita ese apoyo técnico en la explicación puesto que la paciente requiere más información y así será dada.
    Si el objetivo de remitirla a la unidad era para completar la información y “convencerla” será respondido….si el objetivo era otro….no sé si de esta manera se dará respuesta…….
    Con esto, el farmacéutico de atención primaria, está constantemente procurando defender los intereses de lo MAP, promoverá que se haga un protocolo interniveles…a ver si así!! En las comisiones que participe, defenderá al MAP y su prescripción y promoverá ponerle “los deberes” al prescriptor de inicio…. Por ahora la unidad no es gerencia…y no sé si a veces le gustaría…

    Como sugerencias puesto a mandar a UGC (aunque ya lo hicistes al digestologo en cuestión..), podría enviarse al director de la UGC de Digestivo del hospital correspondiente….. o puesto al entendimiento, si se requiere, realizar una reunión conjunta UGC centro de salud-UGC Farmacia-UGC Digestivo..para resolver este y los siguientes problemas.

    Por otro lado, aclarar, que a veces tendemos a confundir que si se financia es que se quiere que se prescriba, el que se financie significa que si lo prescribes al paciente le costará X o no le costará.
    Si no se financia (y está aprobado por las agencias claro..) podrás seguir prescribiéndolo si así lo deseas y piensas que es mejor para el paciente pero el paciente deberá pagar el medicamento completo.
    El ministerio no dice que medicamento quiere que prescribas (ahí está el problemita..), el ministerio hace un catalogo de lo que va a pagar cuando prescribas (y la industria da dinerito si entra en catalogo claro..doble juego vamos), Visto el catálogo tan amplio y puesto que son CCAA las que pagan, son estas las que se preocupan por ordenar el catálogo tan amplio y recomienda un orden de prioridad, que suele coincidir con el mundo mundial de forma general, recomienda, e incentiva a una prescripción, no tiene capacidad de obligar por ahora….
    El mundo de los medicamentos es otro negocio más, a veces nos olvidamos, así que como vivimos en un mundo liberal, pues eso nos dan, quizá sea necesario ser más “sovieticos” y cerrar aún más la financianción, pero parece más fácil darle via libre a todo y trasladar al médico la decisión, eso….doble juego!!! Espero que llegue el momento de ser valientes y enfrentarse a este tema, con cuidado y bien pensado claro y lo mismo que el incentivo por gasto o calidad intrahospitalaria sea equiparable al gasto o calidad extrahopitalario. Habrá que seguir luchando por ello!!

    http://pilleconomics.blogspot.com/2012/02/desfinanciar-medicamentos-no-siempre.html

    • Dra Queen
      febrero 6, 2012 en 9:05 pm

      ElenaH muchas gracias por tu comentario. Comparto punto por punto su contenido. Ya en el centro de salud hemos facilitado a la paciente del esófago de Barret documentación que daba apoyo a la decisión tomada (información al paciente del UpToDate convenientemente traducida al castellano y Capítulo del Harrison). Sin embargo, la paciente ha insistido en que quería hablar con alguien de otro nivel, porque seguía sin comprender la discrepancia entre el digestólogo y yo.
      Sé que no eres mi enemiga, vuestro trabajo es apoyarnos a los que estamos en las trincheras, nunca lo he dudado, tampoco he tenido motivos para hacerlo.

  4. José Manuel
    febrero 6, 2012 en 10:55 pm

    Llevamos años de política consistente en que al “ciudadano centro del sistema” se le bombarda con mensajes consumistas e inflacionistas, se ensalza la alta tecnología como solución a los problemas de la población y, mientras tanto, se presiona sólo al médico de familia para que ponga coto a la demanda desmedida, realice una prescripción “adecuada” y muchas otras cosas más (IMPRESIONANTE).

    La política es otra cosa que la información, la gestión clínica o la simple propaganda, es TOMAR DECISIONES SOBRE EL DESTINO DE LOS RECURSOS DE TODOS. El decreto del gobierno central sobre principios activos ha conseguido mas resultados que años de NO POLITICA en farmacia. De momento ha hecho que la mayoría de laboratorios bajen los precios. ¿Es que esto no se sabía?

    Y en otro orden de cosas, animo a la “Dra. Queen” a seguir usando las redes sociales. je je

  5. Daniel Benítez
    febrero 7, 2012 en 1:07 pm

    Si en AP, los médicos de familia tuviéramos la capacidad de seleccionar aquellos especialistas del 2º nivel que estimáramos convenientes, creo suponer que su práctica profesional estaría más cercana a lo que deben hacer y no a lo que la industria farmacéutica les dice que deben hacer y casi todos-que no todos, evidentemente-saldríamos ganando. Mientras esto no se haga, mucho me temo que, entre otras cosas, la AP no tendrá el reconocimiento que merece. Como médico de familia me gustaría que contempláramos, en este sentido, más hechos que palabras pero, desafortunadamente, lo dudo.
    Un saludo cordial.
    Daniel Benítez

  6. andresfgregorio
    febrero 7, 2012 en 7:15 pm

    Daniel, si bien creo estar de acuerdo contigo. Me planteo también el razonable supuesto de que desde el segundo nivel puedan elegir qué médico del primero debe llevar a sus pacientes. Y no sé muy bien qué es lo que es, pero me chirría. Temo que creemos un mecanismo perverso a través del cual legitimemos que “los buenos” y “los malos” acaben juntándose y no resolvamos el problema.

    • Daniel Benítez
      febrero 10, 2012 en 8:50 pm

      Andrés, parto de la premisa de que la AP debería ser el centro neurálgico del sistema y, por tanto, el médico de familia debería jugar un papel mucho más potente que el actual. En cuanto al riesgo de que los buenos y los malos se junten, como tu dices, me temo que no es un riesgo sino una realidad, consustancial con el procedimiento habitual con el que los equipos se conforman, dado el sistema de acceso y promoción profesional existente en nuestro país.
      Un saludo.

  7. J. Angel
    febrero 7, 2012 en 10:45 pm

    Este caso me agrada, en particular porque todos más tarde o temprano lo hemos tenido. Creo que los de AP no somos mejores que nadie. Cuando has estado en comisiones conjuntas las cosas se ven de otra manera.Mira , a falta de un procolo consesuada con ellos, cualquiera te puede “ilustrar” con todo tipo de evidencias porque considera que es mejor el esomeprazol, o simplemente recurriendo a su experiencia. No debemos jugar a los internistas ni a los digestologos ni cardiologos. Cuantos Barret puedes ver al año? Y cuantos ven ellos?. Si en el mismo Servicio no se ponen de acuerdo para dar omeprazol con clopidogrel, que haremos nosotros?. Opino nos dediquemos a nuestra especialidad y lo hagamos lo mejor posible. Si de todas formas en Farmacia ya cuentan con la medicación inducida. Esa batalla ( que no se debe dar) está perdida.

  8. febrero 11, 2012 en 1:12 pm
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