Autocrítica

Ya se sabe. Los médicos de familia somos muy buenos. Y los del hospital son malos. Quizás los internistas un poco menos. Aunque últimamente se estén empeñando en quitarnos competencias para buscarse salidas laborales. Que si los pacientes crónicos, que si los pluripatológicos. Hasta la atención domiciliaria a los terminales. Un trabajo que por el bienestar del paciente y la familia, por eficiencia, por historia y casi hasta por lógica es del médico de cabecera. El que conoce al paciente y a la familia, que trabaja cerca del domicilio y que en muchos casos será el que habrá iniciado el proceso diagnostico y le que le habrá comunicado el pronóstico al paciente y la familia. Y sin embargo en casi toda España las unidades de cuidados paliativos, hospitalización domiciliaria y similares están en manos de los internistas (con alguna excepción). Han convertido a éstos pacientes en un yacimiento de empleo “robándolos” a sus médicos de familia. Éste un posible discurso.

Pero hagamos un poco de autocrítica. Actualmente estoy rotando por la unidad de hospitalización domiciliaria de mi área hospitalaria, estoy conociendo su funcionamiento de primera mano y algunas situaciones me han llamado especialmente la atención. La derivación de los pacientes a estas unidades no es obligatoria. Cualquier médico de familia puede atender a sus pacientes en situación terminal en el domicilio como lo hacen en la mayoría de zonas donde no existen unidades de soporte específicas (que solo suelen existir en las grandes ciudades). Pueden atenderlos y deben, ya que es parte esencial de su trabajo. Sin embargo en un elevadísimo numero de casos, estos pacientes son derivados a hospitalización domiciliaria por su médico que prácticamente se desentiende de ellos. Listo. Uno menos, que la consulta no deja tiempo para nada y bastante fastidio es tener que hacer avisos urgentes de cuando en cuando como para estar acudiendo día si y día también a casa de un terminal. Y de avisos programados ni hablamos. Algunos pacientes que han sufrido un encamamiento muy prolongado ni siquiera conocen a su médico de cabecera. Éstos se escudan en la falta de tiempo, de medios o de conocimientos. Todo ello discutible. En un cupo medio, la mediana de pacientes terminales que requerirán atención a domicilio es de 2 al año que no supone en ningún caso una carga de trabajo excesiva. La formación específica en el manejo de estos pacientes suele estar a disposición de todos los médicos de familia, y desde hace años tiene un papel importante en lel programa de los residentes de familia. Y el último modelo carísimo de infusor subcutáneo hace mas fácil la administración del tratamiento a la familia, pero no es imprescindible ni puede ser el factor limitante para prestar una adecuada asistencia.

Si todos los médicos de familia asumiéramos esta parte de nuestro trabajo, estas unidades desprovistas de pacientes caerían por su propio eso. Si están saturadas de trabajo y en continuo crecimiento no es porque nos roben pacientes, es porque nosotros los estamos abandonando. Quizá sea complicado cambiar la inercia de los médicos con mentalidad de funcionario de ventanilla que perdieron el entusiasmo hace años y cuyo afán es llegar lo más temprano posible a casa. Pero en nuestra mano está que en los próximos años, a medida que nuevas generaciones de residentes nos vayamos incorporando al sistema sanitario y los vayamos sustituyendo recuperemos esta y otras funciones de las que nos hemos ido desprendiendo y que son inherentes a nuestro trabajo de médico de familia. La unidad de hospitalización domiciliaria del hospital Virgen del Rocío es fantástica, realiza una tarea ímproba con unos recursos escasos y es un ejemplo de profesionalidad, humanidad y dedicación a los pacientes. Ý desde aquí les agradezco su magnifica contribución a la formación de los residentes de medicina de familia. Pero ojalá un día todas estas unidades desaparezcan porque ya no sean necesarias

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  1. epiriz
  2. Rachel
    noviembre 24, 2011 en 5:06 pm

    Estupenda reflexión.

    Soy fisioterapeuta y trabajo en colegios. Uno de mis niños está en una fase terminal de la enfermedad de Batten; desde el colegio hemos cuidado de la familia hasta donde llegamos, pero el unico sanitario soy yo y hay cosas que se me escapan.

    El curso pasado fui a preguntar a la pediatra por los cuidados paliativos para el domicilio (desde el cole no vamos a las casas) y me dijo que sólo había cuidados paliativos para adultos con cáncer… ¿?

  3. Juan Bellón Todríguez
    noviembre 24, 2011 en 9:58 pm

    Estoy de acuerdo en parte. Soy médico de pueblo, con el hospital a unos 20 minutos y aquí la atención al paciente terminal lo hacemos nosotros aunque tenemos un equipo de apoyo y consulta a nuestra disposición.
    Yo siempre he defendido que el médico de familia es el verdadero médico del paciente, el que debe saber todo de él, coordinarlo todo y ser el eje del sistema sanitario y no, como se decía antes, la “puerta del sistema”, que siempre me ha dado la impresión de que quería decir que éramos una especie de portero que te deja o no pasar al sitio donde de verdad te atendían que era el hospital. Es más, creo que el médico de familia deber disponer de todos los recursos que sepa utilizar, sin restricciones de pruebas.
    No obstante, el problema nace de que si bien en los últimos años la Medicina de Familia ha ido incorporando nuevas competencias, eso no ha conllevado aumentos de plantilla. Mientras sí se aumenta el personal de las unidades de hospitalización domiciliaria o de cuidados paliativos, asumiento nosotros estas funciones (que asumimos encantados), no aumentamos plantilla y no todo cabe.
    Si solo asumimos funciones de los cuidados paliativos realmente son pocos, pero también hemos asumido funciones que antes tenían hematólogos, ginecólogos, oftalmólogos, cirujanos, traumatólogos, psicólogos… que se ocupaban de ellas. No sé si a ellos les han recortado las plantillas al deprenderse de esas funciones pero a nosotros no solo no nos las han aumentado sino que ahora nunca se contratan sustitutos cuando alguien está de baja o de descanso maternal o de vacaciones, con lo que se sobrecarga la demanda del resto de compañeros y se disminuye el tiempo dedicado a las tareas programadas.
    Mi lucha de siempre ha sido que la Medicin ade Familia sea realmente en la práctica el centro de la atención sanitaria, pero parece que sigue sin ser así y si no asumimos más cosas no es porque seamos “médicos de funcionario de ventanilla” sino porque no nos dejan disminuyendo la población asistida por unidad asistencial, apostando por la atención primaria, dándole los recursos necesarios.

  4. andresfgregorio
    noviembre 24, 2011 en 10:23 pm

    A dos pacientes paliativos por cupo al año. Nosotros que somos residentes y compartimos la consulta con nuestros tutores. No tenemos excusas para no asumir los pacientes paliativos que nos correspondan.

    A Rafa Cofiño le oí una frase en un curso: “los paliativos deben ser una parte irrenunciable de la especialidad”. Me la apropio cada vez que puedo, como ahora.

    Juan, y cualquiera que se anime,
    Cuando lleva uno solo la consulta, ¿realmente se termina la agenda a diario más allá de las 14:00? ¿siempre lo suficientemente tarde o cansado como para no asumir estas visitas?

    Lo pregunto realmente porque la perspectiva de verse uno solo en la consulta no la conozco, y me resisto a que sea tan pesado como para no asumir los pacientes paliativos.

  5. ana belen mosqueda
    noviembre 26, 2011 en 7:43 pm

    El rotatorio en hospitalizacion domiciliaria me recordó una de las principales razones por las que quiero ser medico de familia…hacer digna la vida y la muerte de mis pacientes. mil gracias a Auxi y a Carmen,y al resto del equipo, son personas maravillosas de las que se aprenden no solo conocimientos sino tambien humanidad…algo que muchos médicos,sean de la especialidad que sean, han olvidado.

  6. Juan Bellón Todríguez
    noviembre 26, 2011 en 7:49 pm

    Andrés, uno acaba cansado y pocos acaban antes de las 2:30. De todas formas, siempre asumimos a nuestros pacientes en paliativos porque nos gusta y porque son nuestros pacientes, tenemos un vínculo no solo administrativo o incluso meramente profesional con ellos, pero eso no quiere decir que, llegado el momento, no tengamos que poner pies en pared y exigir que el ahorro de plantilla que se pueda hacer en esas unidades, nos repercuta a nosotros y se nos aumente en la medida que asumimos más cosas para hacer nuestro trabajo mejor, más a gusto y sin que sufran nuestras coronarias, que también hay que protegerlas.
    Por ora parte, en muchos centros, el aumento de competencias y demanda está haciendo que tengan que abandonar las consultas programadas largas, que son esenciales, disminuir la formación continuada, a las que pocos o ninguno es capaz de llegar a su hora, etc.

  7. jose antonio andrade
    noviembre 28, 2011 en 11:56 am

    Me alegra que la rotacion por Hospitalizacion domiciliaria sea muy beneficiosa para todos nuestros residentes y sea tan bien valorada(esta claro que se busca calidad no hospital).
    Reflexionando sobre la atencion integral a nuestros pacientes , creo que por las circustancias que sean(falta de tiempo, falta de ganas, no darle la importancia que tiene….)hemos olvidado la atencion domiciliaria y no solo en caso de terminales o cuidados paliativos , sino en general.La atencion domiciliaria nos da una vision diferente tanto del paciente , como de la unidad familiar , como del proceso de enfermar.La visita al domicilio del paciente nos explica aspectos del enfermar que quizas no vemos en nuestra consulta , el compartir otro espacio con el paciente y su familia , cambia a veces nuestar manera de ver la patologia.
    La visita domiciliaria con otros profesionales de nuestro centro enfermeras/os , trabajadores sociales , nos abre la puerta a una vision que nos puede ayudar mucho en nuestro quehacer diario .
    Aunque nos cueste trabajo es una parcela n tan nuestra como los programas , la investigacion , las publicaciones , o la formacion contuinuada, por tanto llevemos al animo de nuestros residentes la importancia de esta tarea.
    Jose Antonio Andrade

  8. apv
    noviembre 29, 2011 en 8:17 pm

    No recuerdo ninguna rotación en la que me haya sentido más médico y de familia que en mi rotación por hospitalización domiciliaria.

    Siendo residente he llevado más de un paciente en situación de cuidados paliativos y terminal en domicilio, en mi zona básica de Sevilla y en mi rotatorio rural. A pesar de que a veces el control de algunos síntomas puede ser complejo, y desde el punto de vista técnico podemos necesitar ayuda, creo que podemos llevar perfectamente con nuestros conocimientos y nuestro apoyo a estos pacientes sin necesidad de derivarlos. Las unidades de apoyo están genial, por ejemplo, para una transfusión en domicilio y ahorrar al paciente un traslado, poco más aportan que no podamos hacer nosotros.

    Creo que el trabajo más arduo y que mejor se hace desde estas unidades es hablar, tranquilizar, acompañar al paciente y su familia, abordar la vida y la muerte y los miedos del paciente en esta situación. Quien quiera perderse esta última parte que lo haga, yo desde luego no.

  9. Maria Mercedes
    noviembre 29, 2011 en 9:08 pm

    Estoy de acuerdo en que el médico de familia es el que realmente conoce a su paciente, el que puede ser capaz de comprenderlo por completo, si queremos, que realmente somos los que podemos integrar todo lo que le pasa y por dereivarlo a un especialista realmente no perdemos su responsabilidad, a veces me siento impotente por el trato que reciben en el hospital en que en ocasiones se nos devuelve el paciente predispuesto contra nosotros y con exigencias hospitalarias… tomale la tension todas las semanas…etc y luego ellos tardan en resolver a los pacientes meses y meses, primero las pruebas luego otra vez esperar para ver resultados…y finalmente vienen sin informe, o con indicaciones directas al paciente que no coinciden con las escritas en el informe, que me mande a tal sitio que me haga tal cosa….realmente hay un monton de visitas al hospital inecesarias que en muchas ocasiones generan nuevas consultas…
    Echo de menos una colaboración directa con el hospital, primero para ahorrar visitas inecesarias al hospital e incluso duplicidad de pruebas ( si revisasemos las historias de unos y otros se ahorrarian algunas…) ahorrar gasto de forma secundaria, ahorrar molestias a los pacientes y respetarnos mutuamente….
    También habria que reeducar a los pacientes que estan contagiados de “hospitalitis” que solo quieren las ultimas pruebas de las que han oido hablar aunque ni sepan pronunciarlas y si les dices que no es necesario te dicen que si es que no quieres mandarles al especialista….Hay que intentar recuperar la confianza del paciente en su medico de familia y eso tenemos que ganarnoslo dia a dia…pero también hace falta por parte de autoridades sanitarias con campañas de educacion sanitaria…

  10. Ezequiel Barranco
    diciembre 3, 2011 en 9:19 pm

    No creo que debáis o debamos entrar en esa discusión. Existen médicos de familia y cardiólogos y neurólogos y paliativistas…maravillosos y habitualmente aman su trabajo y lo desarrollan y defienden con los medios habitualmente escasos de los que disponen.
    El tema no es seguir con la discusión “este es mío o tuyo” (tengo 56 años y la conozco desde que acabé la carrera). El tema es que hay unos profesionales, que intentan luchar por lo mejor para el paciente adecuando los medios existentes a sus necesidades.
    La atención de todos y cada uno de los pacientes recae sobre el médico de familia, tengan la patología que tengan, y existen unos recursos para soporte de esa atención, esos recursos son múltiples, desde plantas de hospitalización, hospital de día, consultas, quirófanos, urgencias extra e intrahospitalarias y otros, entre ellos, la hospitalización domiciliaria y los cuidados paliativos domiciliarios.
    Llevo años trabajando en Cuidados Paliativos y nunca he quitado un enfermo a nadie (entre otras cosas porque el enfermo no es de nadie) y me precio de trabajar junto a su médico y en muchas ocasiones (fundamentalmente cuando él así lo desea) compartir el trabajo y las preocupaciones. Es impresionante ver la satisfacción del paciente y la familia cuando ese intercambio se produce.
    Los paciente con una enfermedad terminal pueden tener, como sabéis, una baja complejidad, pero también una gran dificultad. En el primer caso no hace falta ninguna atención más que la de su médico. En el segundo ¿porqué desestimar el soporte que supone un equipo que va a domicilio a colaborar en la atención con medios, tiempo y formación adecuada (aparte de vocación)?. Si asumimos que el soporte de Cuidados Paliativos es bueno, no se puede confundir con una consultoría. Cuidados Paliativos es mucho más que eso y hay pacientes que requieren una atención especial en domicilio. Qué eso lo puede hacer un médico de familia (yo lo soy), sin duda, que en vez de estar centralizado en el hospital debería estarlo en los Centros de Salud, no hay problema (siempre que no se pierda la coordinación interniveles), pero lo que no se puede pensar nunca es en desmontarlos ya que han demostrado sobradamente su valía y su necesidad.
    Desgraciadamente, con esta discusión sólo se está dando la razón a la administración que, en época de crisis, no vería mal que bajaran las necesidades de personal y material para llevar a cabo esta labor de soporte (no seremos tan ingenuos de creer que en ese caso aumentarían la dotación de los Centros de Salud). Creo que A.P. y pacientes saldrían perdiendo
    Seamos constructivos en la coordinación y no en la discusión.

  11. andresfgregorio
    diciembre 8, 2011 en 8:04 am

    El final de la vida en la infancia y adolescencia, aspectos éticos y jurídicos en la atención sanitaria: http://www.juntadeandalucia.es/salud/export/sites/csalud/galerias/documentos/c_2_c_19_bioetica_sspa/etica_infancia/manual_etica_menores.pdf

    Ezequiel, es un placer tenerte por aquí.

  12. Ana Gómez
    diciembre 12, 2011 en 12:38 pm

    Soy Médico de Familia. Tengo la suerte de haberme formado en CCPP y trabajar en un Equipo de Soporte domiciliario de CCPP.
    En mi recorrido he encontrado de todo: desde médicos que te “pasan” el paciente en cuanto aparece la palabra paliativos en un informe, hasta aquellos que no quieren ni que te asomes por la historia de “su” paciente.
    Afortunadamente, con la mayoría no es ni blanco ni negro, la experiencia está en un tramo medio de grises: tú lo llevas cuando la complejidad es baja, me consultas si tienes algún problema, lo valoramos conjuntamente para ver el mejor camino a seguir, lo veo yo porque es muy complejo y TE COMENTO MIS ACTUACIONES (firme defensora de que el médico responsable del paciente es SU médico de familia – y aquí sí pongo el posesivo sin comillas-). Pasamos sin solución de continuidad de un gris clarito a un gris oscuro en función de lo que necesite el paciente y su familia.
    Creo que el mayor problema con la atención de los pacientes en situación terminal no es el tiempo, ni siquiera los conocimientos ni los medios disponibles, es nuestra actitud y motivación…..

  13. epiriz
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