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Archive for 11 mayo 2011

Caso clínico

Hace unas semanas nos enfrentamos desde la consulta al manejo de un paciente que nos causó muchas más dudas que seguridades. Os pegamos el resumen que Gloria Cano, tutora, ha preparado al efecto para la lectura y disfrute de todos.

Os presento el caso de un paciente de 83 años al que he atendido desde Noviembre de 2006 hasta final de Marzo de 2011.

Viudo, vive solo en un 4º piso sin ascensor. Tiene una hermana en Sevilla muy enferma y una sobrina (hija de una hermana de la esposa) que vive a 500 km de distancia. Con ambas tiene únicamente contacto telefónico esporádico. Mantiene con unos vecinos de la misma planta una relación personal desde hace unos 10 años, que suple parcialmente el apoyo familiar del que carece.

Es una persona entrañable, siempre muy correcto, jamás una demanda improcedente. Extremadamente aseado, aunque su vestimenta es pobre. Muy delgado, casi caquéctico, con una cifosis dorsal baja importante (fractura vertebral dorsal D10), camina con la ayuda de muletas tras una intervención de prótesis de cadera.

Padeció una tuberculosis pulmonar en su juventud, que fue tratada con toracoplastia y lobectomía. Fumador hasta los 50 años, padece una insuficiencia respiratoria crónica con oxigenoterapia domiciliaria.

Sus dolores raquídeos, debilidad de extremidades inferiores y la insuficiencia respiratoria han disminuido progresivamente su capacidad funcional y desde hace unos 8-10 meses no puede salir de casa (salvo para ir a cobrar la pensión). Desde hace unos 3 años, una auxiliar de ayuda en domicilio de los servicios sociales, le ayuda en el mantenimiento de la vivienda, compras, y comida. También le acompaña cuando precisa una consulta hospitalaria. En los últimos meses se ha hecho también responsable de su medicación al observar errores en la cumplimentación de su tratamiento farmacológico.

El motivo de consulta (visitas domiciliarias) más frecuente son reagudizaciones bronquiales por sobreinfecciones respiratorias, que en los últimos meses ocurren cada 20 – 30 días. Se niega a cualquier derivación hospitalaria pese a disnea de reposo, con uso de musculatura accesoria y respiración abdominal. Vuelve a su estado basal (disnea a mínimos esfuerzos) tras antibioterapia de amplio espectro, y ciclo corto de corticoides orales. (Baciloscopias y Lowenstein negativos previos).

En Enero 2011 la auxiliar de domicilio nos informa del inicio de trastornos cognitivos. Está comenzando con ideación paranoide. Obsesionado porque le van a robar, esconde por la noche sus escasas pertenencias (¡¡¡entre ellas la tarjeta de la Seguridad Social¡¡¡) y al día siguiente no recuerda dónde las ha dejado, llegando en algunas ocasiones a acusar a los vecinos antes mencionados de haberle robado, lo que genera en ellos gran malestar. Inicialmente hace autocrítica de estos hechos, pero progresivamente esta ideación se va haciendo más permanente, deteriorando la relación con los vecinos. En alguna ocasión ha olvidado la comida al fuego y ha provocado conatos de incendio. Le preguntamos si se encuentra capacitado para seguir viviendo solo, y se niega rotundamente a dejar su casa e ingresar en una residencia de ancianos.

En Febrero en el curso de otra reagudización creemos apreciar tonos cardiacos arrítmicos a una frecuencia de 130 – 140 por lo que ante la sospecha de fibrilación auricular conseguimos convencerlo para acudir a urgencias del hospital. Es alta 6 días después, con mayor deterioro de su estado general, muy, muy delgado. En el informe no hay ninguna referencia a su ritmo cardiaco. Sufre una caída en el domicilio 3 o 4 días después, los vecinos llaman al servicio de urgencias que lo traslada al hospital donde es diagnosticado de fractura vertebral de L3 con afectación de pedículos y fibrilación auricular, por la que es anticoagulado. Es alta siendo dependiente para todas las AVBD, encamado las 24 horas del día. Al día siguiente presenta vómitos que parecen corresponder a una hemorragia digestiva y de nuevo es hospitalizado. Ya no vuelve al domicilio, ingresa en una residencia de ancianos tramitada como emergencia social.

Este paciente nos ha planteado muchos problemas médicos y éticos que han sido motivo de largas reflexiones.

–          Su soledad, nos conducía a prolongar las visitas domiciliarias, abordando temas no sólo sanitarios. En todo momento nos ha demostrado una gran confianza y una personalidad extremadamente rica.

–          La dificultad para cualquier desplazamiento ha limitado la posibilidad de petición de pruebas complementarias. Los diagnósticos y tratamientos han sido casi siempre empíricos.

–          Los trastornos cognitivos parecían el inicio de una demencia. Esto nos planteaba la necesidad de valorar su capacidad para seguir viviendo solo por los posibles riesgos que pudieran sobrevenir para él, pero también para sus vecinos. ¿respetábamos su autonomía personal o tomábamos medidas para prevenir posibles riesgos?

–          En una ocasión solicitó seriamente una pastillita que le permitiera descansar en paz. “Yo no quiero vivir esta vida”. Me pareció una petición de eutanasia.

–          Los vecinos empezaron a reclamar informes sobre su estado mental, sin precisar para qué los querían. Luego, a través de la señora de ayuda a domicilio, hemos sabido que figuraban en su testamento. Nos han surgido preguntas tales como ¿Debo hacer este informe?, ¿Cómo asegurar que sus necesidades estén atendidas adecuadamente?


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