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Archive for 10 noviembre 2010

Antidepresivos, incoloros, inodoros e insípidos.

noviembre 10, 2010 5 comentarios

Ahora estoy rotando por “Salud Mental” (nunca mejor dicho), y hablando con los psiquiatras y leyendo en los libros (Introducción a la psicopatología y la psiquiatria) y por internet, veo claro que la psiquiatría de hoy se basa en un modelo fundamentalmente biológico. Esto es, se defiende abiertamente la etiología biológica en mucho de los trastornos psiquiátricos. Junto a esto, los psiquiatras de hoy defienden y recomiendan basar su práctica clínica en el conocimiento científico. Charlando con mi tutor acerca de esto mismo, le oigo hablar muy a menudo de la MBE, y del peso que ésta tiene en la psiquiatría actual.

Pero me asaltan muchas dudas al respecto, y leyendo un fenomenal artículo llamado, “De la (curiosísima) relación entre la Medicina Basada en la Evidencia y la práctica psiquíatrica en nuestro entorno“, se me ordena un poco mi enredada mente de residente. Extraigo algunas conclusiones, aunque recomiendo la lectura íntegra del artículo:

Tanto en las revisiones de pacientes psiquiátricos, como en las primeras visitas de pacientes (psiquiátricos o no), veo como ante trastornos ansiosos-depresivos, distimias, depresiones leves o sencillamente vivencias naturales que todo ser humano atraviesa en algún momento de su vida, se recetan de forma indiscriminada antidepresivos. Ante esto, leo que en el 2008, se publica un metaanálisis en la revista Plos Medicine (y publicado en El Mundo y El Pais) para estudiar la eficacia antidepresiva de fluoxetina, venlafaxina, nefazodona y paroxetina. Se concluye que no hay diferencias en la respuesta antidepresiva entre los grupos con placebo y los grupos con cualquiera de los 4 antidepresivos. Este ejemplo de aplicación de MBE no parece haber supuesto ningún cambio en los psiquiatras. Se siguen recetando antidepresivos y además en muchas ocasiones, se recetan los más caros. Ni que decir tiene que sin un AD ha demostrado ser igual de eficaz que placebo, la comercialización de nuevos AD que “al menos son tan eficaces como los antiguos”, pierde toda credibilidad.

Con los antipsicóticos la cosa es aún peor. Los primeros días en consulta no me enteraba de nada. Invega, seroquel, zyprexa velotab, risperdal consta, flash, zeldox, solian… La cantidad ingente de antipsicóticos, presentaciones y dosis, me hizo preguntarme si había diferencias entre tanto fármaco. Un estudio publicado en la revista JAMA, comparó olanzapina y haloperidol en cuanto a coste-efectividad. No se observó diferencia ni en la eficacia, ni en los efectos secundarios. El estudio CATIE, comparaba a paciente esquizofrénicos con diferentes tratamientos: olanzapina, perfenazina, quetiapina, risperidona y ziprasidona. No demostró ventajas en ningún grupo. El estudio CUTLASS propuso comprobar que los antipsicóticos atípicos se asocian a mejor calidad de vida que los clásicos. No hubo diferencias significativas. En una revisión Cochrane de estudios de primer episodio psicótico se concluye “no está claro si el uso de antipsicóticos de nueva generación realmente hace que el tratamiento procure menos molestias y mejore el cumplimiento a largo plazo”.

Cito textualmente las conclusiones del artículo de Rosenbek en el Skhizophrenia Bulletin, “La priorización de tratamientos de coste elevado como los antipsicóticos de segunda generación sólo es racional si procuran resultados de salud superiores en comparación con otras medicaciones en una medida que justifique su coste adicional. […] los antipsicóticos de segunda generación no son más eficaces que los antipsicóticos de primera generación, pero sí considerablemente más caros, y las diferencias entre efectos secundarios son complejas, varían entre los fármacos individuales y no favorecen ninguna de las clases. En nuestra opinión, las diferencias en los costes merecen una especial atención, ya que son claras, fiables y considerables, mientras que las diferencias en la eficacia son limitadas y los indicios de diferencias en los efectos secundarios […] parecen más variables y pueden compensarse entre sí en cuanto al efecto neto. No conocemos ningún contraargumento de que los antipsicóticos de segunda generación merezcan su coste anual de 11.600 millones de dólares ni ninguna justificación específica para el uso ineficaz de recursos en el caso de estos medicamentos en particular”.

Pero entonces, si la base de la práctica clínica en la psiquiatría de hoy es la MBE, y según he leído, esto no es así, ¿qué les hace actuar como lo hacen?. Pues creo que la industria farmacéutica…

Y luego escucho hablar a muchos médicos de familia decir que los únicos tratamientos que no modifican son los de los psiquiatras, y dan justificaciones tales como, “hay muchas diferencias entre los antipsicóticos y si mandan la marca será por algo” o peor, “en los fármacos psiquíatricos la diferencia del 20% entre marca y principio activo es mucho y cambiarlo es peligroso”.

Señores psiquiatras, que no os extrañe si cambio alguna paliperidona por risperidona, o algún escitalopram por sencillamente, agua.

Derechos en Conflicto: Aborto, Eutanasia Y Objeción de conciencia. Crónica de la Jornada.

noviembre 9, 2010 5 comentarios

“La libertad de la persona está por encima de su beneficio”. El pensador que creó esta cita en el siglo XIX probablemente no contaba con que siguiese tan en boga doscientos años después.

El pasado viernes 5 de noviembre se celebró en Sevilla la jornada que titula este post, que como ya vaticinaba la entrada del 28 de octubre, resultó muy interesante desde el prisma del médico de atención primaria. Pasa que casi siempre que salen a relucir este tipo de temas en nuestro entorno, comentamos opiniones y pareceres con otros profesionales sanitarios, y de aquí se desgrana el primer punto a destacar: había mucho galeno http://www.nodo50.org/fadsp (algunos destacados como Pablo Simón o Luís Montes), pero también numerosas personas de leyes, penalistas y abogados (www.juecesdemocracia.es) que ofrecieron su particular punto de vista al respecto, por supuesto con mucho rigor y en función de lo codificado en la ley; y si algún asunto quedara irresoluto, parapetados al abrigo de la Lex Artis.

El fundamento del día trató acerca de la objeción de conciencia. La última encuesta del CIS arrojó que más del 50% de la población no comparte que el profesional sanitario pueda ejercer su derecho a la objeción de conciencia. En torno a esta sentencia surgieron debates muy jugosos del tipo ¿En la Sanidad Pública debería prohibirse la objeción dado que la ley permite que se realicen determinados actos médicos, independientemente de lo que piense el médico? ¿Debería reservarse ese derecho de objeción exclusivamente para la Sanidad Privada? El presidente de la Asociación Derecho a Morir Dignamente (www.eutanasia.ws) afirmaba que frecuentemente la objeción de conciencia conlleva una mala praxis médica. De hecho es una opinión extendida que la objeción disfraza muchas actitudes de compañeros que más que objeción pretenden escaqueo y discriminación positiva, lo cual fue otro motivo de debate. Así, lo que quedó claro es que es necesario plantear un cambio en el código penal así como llevar a cabo una regulación seria de la objeción de conciencia.

En mi opinión, el punto mejorable de la Jornada fue la escasa participación de profesionales – asistentes – ponentes que defendiesen la vida frente al aborto y que se posicionasen en contra de la eutanasia, lo cual hubiese enriquecido muchísimo el evento y dado más pie al debate, aunque no faltó pese a que casi todo el mundo, repito, pensaba en una misma dirección, con opiniones demasiado polarizadas.

Evidentemente, siempre que se enmarañan unos con otros los cuatro pilares sobre los que debiera sustentarse el dilema (Beneficencia, No Maleficencia, Justicia y Autonomía) el conflicto está servido. Con otro aliciente más: nuestra arraigada cultura judeo-cristiana. ¿Prevalece el derecho de una mujer a quitarse un feto sobre el del propio feto a conocer el mundo? ¿Se hace demasiado para evitar la muerte y poco para evitar el sufrimiento? Y tú, como médico, ¿crees que deben ser tenidas en cuenta tus creencias?

Adelante, opina

Felicitaciones para Antonio Caballero

noviembre 8, 2010 1 comentario

Las Guías de Resucitación Cardiopulmonar del European Resuscitation Council, institución que cada cinco años actualiza las recomendaciones sobre cómo actuar ante una parada cardiorrespiratoria (muerte súbita), han contado en esta última edición, recién lanzada en versión electrónica a través de la revista Resuscitation, con Antonio Caballero. Es uno de los únicos tres médicos españoles invitados a actualizar las recomendaciones sobre prevención y tratamiento de la muerte súbita.

Antonio Caballero hizo la especialidad de Medicina de Familia en Sevilla, y más tarde fue durante mucho tiempo tutor hospitalario en el hospital Virgen del Rocío de la Unidad Docente de MFyC de Sevilla. Actualmente es el responsable de Andalucía del Grupo de Urgencias y Atención Continuada de la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria.

De esta su Unidad Docente le enviamos felicitaciones y un fuerte abrazo.

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médicosypacientes: ¿Quién quiere ser médico de familia?

noviembre 6, 2010 3 comentarios

Compartimos con vosotr@s un enlace que habla sobre nosotr@s mism@s…

http://www.medicosypacientes.com/colegios/2010/10/10_10_29_opinion

Para pensar y repensar un poco en el fin de semana… ¿comentarios?

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Las expectativas y la realidad

noviembre 2, 2010 6 comentarios

Desde que ha sonado el despertador esta mañana y he puesto la radio (mi primer acto consciente de cada mañana) no he parado de escuchar la que ha sido, al menos para RNE, la noticia del día: “Se inaugura en Madrid el primer laboratorio de órganos bioartificiales”.

Casi toda la prensa se ha hecho eco de la noticia.

ElMundo.es:

Madrid alberga el primer laboratorio del mundo para crear órganos bioartificiales

ElPais.com

Así se crearán los órganos bioartificiales

Y mi titular favorito, ABC.es

El primer corazón humano de laboratorio, listo para latir a finales de año

Y me he acordado de un paciente, un hombre joven que acudió a la consulta por unas lesiones dérmicas que eran inconfundiblemente psoriasicas. Tras explicarle en que consistia la enfermedad, el curso natural y las desgraciadamente insuficientes armas terapeuticas, tuvo lugar el siguiente dialogo:

-Y esto, ¿cuando se cura?

-Pues me temo que nunca. Habrá veces en las que estarás peor y otras en las que estarás mejor, esperemos que con las recomendaciones que te he dado, la mayor parte del tiempo. Pero esto no se cura del todo

-¿Como?

-Que es una enfermedad crónica, que no se cura nunca

Tras unos segundos de estupor, el hombre empieza a reirse

-Ah, jeje. ¡Que estas de coña, venga!

-No, no, para nada. Esto no se cura nunca

-Pero, ¿eso como va a  ser, con las cosas que hay ahora?

Eso es lo que le están vendiendo a los pacientes-clientes-votantes. Todo tiene solución. La medicina avanza que es una barbaridad. Y más en España. Pero si hasta hemos hecho un transplante de cara. Tenemos pastillas milagrosas, cirujanos magos y maquinas del futuro. Células madre totipotenciales, medicina genética y ahora órganos bioartificiales. Y para final de año, oiga. No se explica en esos titulares que esto de momento no es más que una prometedora hipótesis de trabajo y que hoy no se presentaban resultados sino la inauguración del laboratorio.

Imaginemos el choque que sufre un paciente-cliente-votante cuando por unas lesiones cutáneas bastante molestas, espera 10 días para que lo atienda su médico de cabecera, y tras esperar 45 minutos sobre la hora de la cita, es recibido por el pasante que en unos minutos le dice que tiene una enfermedad que no se le va a curar y encima sin utilizar ningún aparato tecnológicamente avanzado, sino mirando sus lesiones y haciéndole algunas preguntas. La reacción de creer que se trata de una broma del médico parece casi la natural.

Nosotros seguimos con cupos de 2000 pacientes en algunos centros de España, con tratamientos que deben estar visados por otro especialista, con un acceso a pruebas diagnósticas cada vez más reducido y encima sin internet en la consulta.

Pero ¿cual de estos titulares es más bonito, da imagen de país moderno y más votos?

-La dotación de nuevas plazas de médico de familia disminuirán la media de pacientes  hasta 1400 por cupo o

-Madrid alberga el primer laboratorio del mundo para crear órganos bioartificiales