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Antidepresivos, incoloros, inodoros e insípidos.

Ahora estoy rotando por “Salud Mental” (nunca mejor dicho), y hablando con los psiquiatras y leyendo en los libros (Introducción a la psicopatología y la psiquiatria) y por internet, veo claro que la psiquiatría de hoy se basa en un modelo fundamentalmente biológico. Esto es, se defiende abiertamente la etiología biológica en mucho de los trastornos psiquiátricos. Junto a esto, los psiquiatras de hoy defienden y recomiendan basar su práctica clínica en el conocimiento científico. Charlando con mi tutor acerca de esto mismo, le oigo hablar muy a menudo de la MBE, y del peso que ésta tiene en la psiquiatría actual.

Pero me asaltan muchas dudas al respecto, y leyendo un fenomenal artículo llamado, “De la (curiosísima) relación entre la Medicina Basada en la Evidencia y la práctica psiquíatrica en nuestro entorno“, se me ordena un poco mi enredada mente de residente. Extraigo algunas conclusiones, aunque recomiendo la lectura íntegra del artículo:

Tanto en las revisiones de pacientes psiquiátricos, como en las primeras visitas de pacientes (psiquiátricos o no), veo como ante trastornos ansiosos-depresivos, distimias, depresiones leves o sencillamente vivencias naturales que todo ser humano atraviesa en algún momento de su vida, se recetan de forma indiscriminada antidepresivos. Ante esto, leo que en el 2008, se publica un metaanálisis en la revista Plos Medicine (y publicado en El Mundo y El Pais) para estudiar la eficacia antidepresiva de fluoxetina, venlafaxina, nefazodona y paroxetina. Se concluye que no hay diferencias en la respuesta antidepresiva entre los grupos con placebo y los grupos con cualquiera de los 4 antidepresivos. Este ejemplo de aplicación de MBE no parece haber supuesto ningún cambio en los psiquiatras. Se siguen recetando antidepresivos y además en muchas ocasiones, se recetan los más caros. Ni que decir tiene que sin un AD ha demostrado ser igual de eficaz que placebo, la comercialización de nuevos AD que “al menos son tan eficaces como los antiguos”, pierde toda credibilidad.

Con los antipsicóticos la cosa es aún peor. Los primeros días en consulta no me enteraba de nada. Invega, seroquel, zyprexa velotab, risperdal consta, flash, zeldox, solian… La cantidad ingente de antipsicóticos, presentaciones y dosis, me hizo preguntarme si había diferencias entre tanto fármaco. Un estudio publicado en la revista JAMA, comparó olanzapina y haloperidol en cuanto a coste-efectividad. No se observó diferencia ni en la eficacia, ni en los efectos secundarios. El estudio CATIE, comparaba a paciente esquizofrénicos con diferentes tratamientos: olanzapina, perfenazina, quetiapina, risperidona y ziprasidona. No demostró ventajas en ningún grupo. El estudio CUTLASS propuso comprobar que los antipsicóticos atípicos se asocian a mejor calidad de vida que los clásicos. No hubo diferencias significativas. En una revisión Cochrane de estudios de primer episodio psicótico se concluye “no está claro si el uso de antipsicóticos de nueva generación realmente hace que el tratamiento procure menos molestias y mejore el cumplimiento a largo plazo”.

Cito textualmente las conclusiones del artículo de Rosenbek en el Skhizophrenia Bulletin, “La priorización de tratamientos de coste elevado como los antipsicóticos de segunda generación sólo es racional si procuran resultados de salud superiores en comparación con otras medicaciones en una medida que justifique su coste adicional. […] los antipsicóticos de segunda generación no son más eficaces que los antipsicóticos de primera generación, pero sí considerablemente más caros, y las diferencias entre efectos secundarios son complejas, varían entre los fármacos individuales y no favorecen ninguna de las clases. En nuestra opinión, las diferencias en los costes merecen una especial atención, ya que son claras, fiables y considerables, mientras que las diferencias en la eficacia son limitadas y los indicios de diferencias en los efectos secundarios […] parecen más variables y pueden compensarse entre sí en cuanto al efecto neto. No conocemos ningún contraargumento de que los antipsicóticos de segunda generación merezcan su coste anual de 11.600 millones de dólares ni ninguna justificación específica para el uso ineficaz de recursos en el caso de estos medicamentos en particular”.

Pero entonces, si la base de la práctica clínica en la psiquiatría de hoy es la MBE, y según he leído, esto no es así, ¿qué les hace actuar como lo hacen?. Pues creo que la industria farmacéutica…

Y luego escucho hablar a muchos médicos de familia decir que los únicos tratamientos que no modifican son los de los psiquiatras, y dan justificaciones tales como, “hay muchas diferencias entre los antipsicóticos y si mandan la marca será por algo” o peor, “en los fármacos psiquíatricos la diferencia del 20% entre marca y principio activo es mucho y cambiarlo es peligroso”.

Señores psiquiatras, que no os extrañe si cambio alguna paliperidona por risperidona, o algún escitalopram por sencillamente, agua.

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  1. Javier Padilla
    noviembre 10, 2010 en 6:46 pm

    Muy buen artículo, Raúl.
    Hay una página, llamada http://www.psicoevidencias.es/ que puede ayudarnos a buscar algo de ciencia en el mundo de la psiquiatría, en el que a veces parece que la paraciencia sustituye en exceso y de forma engañosa a lo que se va sabiendo.
    La aparición en los últimos años (tomando el término “últimos” de forma amplia) de nuevos antidepresivos y antipsicóticos que realmente no aportan grandes innovaciones en el tratamiento de las patologías que tratan resulta cuanto menos increíble, pudiéndose justificar solamente desde una perspectiva de mercado…

    …¿y por qué a muchos médicos de familia les da “miedo” sustituir esos fármacos? supongo que en parte por dos motivos:
    1) el rápido ritmo de salida de nuevos fármacos y su veloz incorporación al mercado por parte de los psiquiatras hace que sea complicado estar al 100% actualizado.
    2) la patología psiquiátrica se sigue viendo como un estado de debilidad e inestabilidad del paciente sensible a cualquier modificación de su entorno, pudiendo un cambio en la medicación hacer que se venga abajo…

    no se… ideas…

  2. noviembre 11, 2010 en 2:29 pm

    Hola, Raúl:
    Enhorabuena por el blog y sobre todo, por la iniciativa de ponerlo en marcha. Este post tiene muchas esquinitas y da para mucho comentario, a ser posible, con cerveza y pincho de tortilla por delante. Pero así, a vuelapluma te comento un par de cosas: como tú sabes, entre los psiquiatras hay distintas sensibilidades. Y como pasa en todos los colectivos, hay gente muy influenciada por la industria. Otra, no tanto. En relación a los antidepresivos, hay meta-análisis muy sesudos y clarificadores y guías de práctica clínica (NICE por ejemplo) de calidad. El problema de los antidepresivos no es tanto, de si son mejor o peor que placebo, como de a quién se los prescribimos y con qué criterio. La publicacion de PLoS venía a decir -si hablamos de la misma- que los antidepre son útiles sólo en pacientes graves. O dándole la vuelta a la frase: a menor gravedad, menor eficacia. Y si el paciente tiene una depresión subumbral o leve, pues eso: la eficacia no es superior a un placebo. Lo que no quita para que puede sufrir efectos adversos graves. De todo lo anterior, se deduce que usar los antidepresivos como fármacos de complacencia, puede ser una temeridad. En relación a los cambios y recambios de tratamientos, el proceso de ansiedad, depresión y somatizaciones establece un espacio de colaboración entre el médico de familia y el psiquiatra. Si no lo usamos y el paciente y los tratamientos se acaban convirtiendod en un arma arrojadiza, es que algo está fallando estrepitosamente. Llegado ese momento, lo mejor es parar máquinas y replantearse conjuntamente la estrategia. No puede (no debe) ocurrir como me ha sucedido a mi que un médico de familia y su psiquiatra se conozcan personalmente después de 8 años compartiendo enfermos. Así, desde luego, no llegamos a ningún lado…
    Un saludo.
    CARLOS

  3. Javier Padilla
    noviembre 11, 2010 en 2:48 pm

    Toda una suerte tener a Carlos comentando por aquí!
    Cierto es que en depresiones graves los antidepresivos han demostrado tener cierta eficacia (¿y efectividad (en nuestro medio, claro)), lo que no está justificado más que por leyes de mercado es la enorme variedad de fármacos disponibles sin que unos aporten a otros demasiado valor añadido (por no hablar de que cuanto más nuevo más indicaciones va consiguiendo – que si “fibromialgia”, dolores neuropáticos varios, blablabla, eyaculación precoz, etc). Cierto es que hace unos ¿3? años apareció en el JAMA (¿?) un meta-análisis en el que escitalopram y sertralina aparecían un poco por encima del resto, siendo ésta última la más costo-efectiva, pero con diferencias clínicas (y metodología del artículo) más que cuestionable…

    … pero, en efecto, el campo de la salud mental tal vez sea aquél en el que la relación interniveles sea más imprescindible, porque es donde contradicciones e idas y venidas pueden ser más perjudiciales…

  4. Raul Pliego
    noviembre 12, 2010 en 9:59 am

    Estoy de acuerdo contigo Carlos, deberia haber mayor fluidez en la comunicacion entre psiquiatra y medico de familia, y en la mayoria de las ocasiones, simplemente que hubiera comunicacion. Efectivamente, tambien pienso que lo importante es a que pacientes se tratan, pero viendo que la prevalencia de depresiones leves es, afortunadamente, mucho mayor que las moderadas y graves, deberia haber muchos menos tratamientos prescritos. Hablando con mi tutor, me decia que en muchas ocasiones termina prescribiendo AD porque sus pacientes se lo pedian y no entendian que su “enfermedad” mejoraria (o se mantendria) igual con farmaco que sin el. El mismo psiquiatra que luego se queja de las derivaciones de pacientes ansioso-depresivas por parte del medico de cabecera (que a su vez los deriva porque se lo piden). Los AD se convierten en muchas ocasiones, y como tu bien dices, en farmacos de complacencia. Establecer un unico camino a seguir ante estos pacientes, tanto por medico de familia como por psiquiatra, sera parte de la solucion, o al menos eso pienso.
    Un saludo.

  5. noviembre 13, 2010 en 8:08 am

    Existe una especie de respeto interprofesional en esta situación: sé que recetas algo caro que es igual a su alternativa barata, pero no te preguntaré por qué lo haces.

    Y así nos va. Ole por los que pensáis en calidad barata.

    Pero a veces aparece el (raro) paciente candidato a paliperidona, que por algún motivo no debe tomar risperidona. Y habrá problemas porque no sabemos bien los criterios de uso del nuevo fármaco.

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