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Archive for 29 noviembre 2010

Taller Herramientas de Internet en la consulta. I Edición.

noviembre 29, 2010 1 comentario

 

Hoy hemos estrenado la primera edición del Taller de Herramientas de Internet en la consulta.

icono conexión a internet - marruecos

En un primer tiempo hemos hablado de las muchas razones que nos llevan a aconsejar el empleo de una cuenta de correo electrónico en gmail. Opciones de filtro y etiquetado, agrupación de mails en conversaciones, capacidad de almacenamiento, filtrado habitualmente eficiente del spam, chat.

 

En un segundo tiempo hemos introducido la blogosfera y las suscripciones vía RSS. Con infinita pena por no poder reproducir en el aula el video de la segunda diapositiva. Fue en este punto en el que intentamos ejemplificar la suscripción posteando en el blog de esta unidad docente dando la enhorabuena a nuestros pacientes asistentes.

 

Justo antes del descanso introdujimos tres herramientas con las que trabajaríamos durante el resto de la tarde:

TypeWith.me.

– google docs.

prezi.

Tras el descanso de fumar, nos reincorporamos al aula. Pero en esta segunda parte de la tarde serían los asistentes quienes crearían y compartirían conocimiento. Divididos en tres grupos, tendrían que acabar realizando un typewith.me, un google doc y un prezi, que será colgado en este foro.

 

Nuestra enhorabuena a los del grupo del typewith.me. Claros ganadores.

Mucho ánimo a los de la presentación en google docs. Tenía una pinta genial.

A los del prezi, nos vemos en la segunda edición del taller.

Colgaremos los tres trabajos juntos en cuanto estén disponibles.

 

Muchas gracias a todos. La tarde ha sido de gran utilidad para seguir aprendiendo.

Os esperamos en la siguiente convocatoria, prometemos prepararlo mejor.

 

Javi, Enrique y Andrés.

Hoy quiero ser optimista

noviembre 25, 2010 1 comentario

Hace pocos meses que me ha picado el gusanillo de visitar blogs sanitarios y así, poco a poco, abrir mi abanico de posibilidades de formación e información. Me he dado cuenta de varias cosas: en primer lugar, es una estupenda vía de avivar inquietudes que te empujan a estudiar, buscar, preguntar… SABER en definitiva, lo cual de entrada a mí me aporta mucho beneficio; también es un amplísimo foro de debate y conversación, que interrelaciona puntos lejanos tanto vertical como horizontalmente, creando lazos que en un futuro serán fundamentales (la unión hace la fuerza); pero un detalle que voy confirmando con el tiempo es que se tiende a ser pesimista en cuanto a nuestra profesión…

¿Todo es tan negativo? ¿Todo se hace tan mal? ¿Pues no estábamos en uno de los mejores sistemas sanitarios del mundo? ¿Todas las noticias que salen en prensa tienen una mala intención detrás? ¿Siempre, siempre, siempre es el dinero el actor principal de todos los teatrillos de nuestra empresa?

Hoy quiero ser optimista, y me consta que casi todos los blogeros que conozco lo son, aunque no se note mucho. El otro día se empezó a gestar una regulación seria de la muerte digna, se reabrirá el debate en el parlamento, habrá más o menos polémica en el ambiente, pero por fin se darán los pasos oportunos. Hoy quiero ser optimista. Acabo de enterarme que mañana se publica un libro del Papa Benedicto XVI donde al fin aprueba el uso del preservativo en determinadas situaciones. La OMS ha aplaudido el atisbo de cambio por parte del clero, y yo me uno, aunque la lentitud desespere… Son sólo dos noticias aisladas, pero las he recibido así, una detrás de la otra, haciéndome pensar en positivo.

Somos jóvenes. Nuestra obligación es ser entusiasta. Porque aunque ninguno vayamos a heredar el “legado del paraguas” que adorna nuestras batas, pijamas y centros de salud, de nosotros depende que mejore este circo. Y lo vamos a conseguir. No te quedes parado… ¡actúA!

Categorías:reflexiones

el arroz civilizado

noviembre 21, 2010 1 comentario

La redención de las islas Filipinas contó, desde el principio, con el invalorable aporte de las damas de la caridad.

Estas buenas almas, señoras de los altos funcionarios y de los jefes militares de las fuerzas invasoras, empezaron visitando la cárcel de Manila. Allí advirtieron que los presos estaban bastante flacos. Cuando entraron en la cocina y vieron lo que aquellos desgraciados comían, se les cayó el alma a los pies. Era arroz del salvaje, típico de los pueblos primitivos: granos de todos los tamaños, opacos, oscuros, con cáscara y germen y todo.

Imploraron ayuda a sus maridos, que no se negaron a la buena acción. Y el primer barco trajo, desde los Estados Unidos, un cargamento de arroz civilizado, granos todos igualitos y descascarados y pulidos y brillantes y blanqueados con talco.

Desde fines de 1901, los presos filipinos comieron eso. En los diez primeros meses, una peste enfermó a 4.825, y mató a 216. Los médicos norteamericanos atribuyeron el desastre a algún microbio de esos que genera la falta de higiene en los países atrasados; pero por las dudas, mandaron que las cárceles regresaran a la dieta anterior.

Cuando los presos volvieron a comer arroz salvaje, se acabó la peste.


Espejos: una historia casi universal.
Eduardo Galeano.
Siglo XXI. 2008.

 

Que nuestra visita a la fábrica de arroz no nos haga perder el norte.

(Si alguno de los que aparecéis en la foto prefiere que su retrato no aparezca en el blog, por favor me lo haga saber (andresfernandezgregorio@gmail.com) para retirarla del post)
Visita fábrica de arroz. Noviembre 2010.

La vía oral frente a la intramuscular… adentrándonos en el tema

noviembre 18, 2010 3 comentarios

Cuando te duele la cabeza y estás en tu casa te tomas un paracetamol 650mg (algún día hablaremos de eso de dosificar por sistema el paracetamol a razón de 1g cada 6-8 horas) por vía oral. Si vas a urgencias (del centro de salud o del hospital) con un dolor de cabeza, independientemente de que te hayas tomado algo previamente, lo más probable es que te administren un antiinflamatorio o analgésico por vía intramuscular… ¿es eso lógico? ¿hay ciencia detrás de esa actuación, o solamente hay manías adquiridas, justificaciones de “eso siempre se ha hecho así” y afán de educar al paciente partiendo de prejuicios sobre su conducta?… pues veamos si alguien ha escrito algo a ese respecto.

En un artículo recientemente publicado en la revista de la American Academy of Family Physicians de título “Evidence for the Use of Intramuscular Injections in Outpatient Practice” (accesible de forma gratuita y descargable en formato pdf) se hace una revisión narrativa de este tema centrándose en cuándo está indicado y cuándo no el uso de la vía intramuscular en el uso ambulatorio de antibióticos, corticoides, antiinflamatorios,…

Recomendable… tanto como pararnos a pensar que si alguna vez ponemos una inyección “porque es lo que quiere el paciente” o porque “para que vea que si viene al hospital lo menos que se lleva es un pinchazo” deberíamos reflexionar un poco…

¿comentarios?…

UpToDate desde casa

noviembre 16, 2010 3 comentarios

Estamos de enhorabuena. Desde hace unos días es posible acceder al UpToDate de forme gratuita y desde casa a través de esa maravillosa y a veces desconocida herramienta que es la Biblioteca Virtual del Sistema Sanitario Público de Andalucía (BV).
Como la mayoría sabréis, es una fuente muy útil de información que puede resolvernos muchas dudas de forma rápida.
El sitio requiere una suscripción, pero desde el año pasado era accesible desde los hospitales de la red publica mediante una suscripción institucional. Para variar, esa suscripción dejaba fuera a los centros de salud.
Ahora es posible acceder desde casa a través de la BV. En la pagina principal del buscador Gerion hay un enlace directo entre “Las más usadas”, debajo de “Grupos de Recursos”.

Para quien no lo conozca, UpToDate es una página de información clínica actualizada continuamente que está diseñado para responder a las preguntas clínicas de forma fácil, rápida y concisa, y sigue los principios de la Medicina Basada en la Evidencia.
Realizan las revisiones temáticas alrededor de 3.000 médicos expertos en sus materias, junto con una plantilla de editores médicos, que actualizan los contenidos de forma continuada. Se publica una nueva versión revisada y actualizada con nuevas evidencias cada cuatro meses. Las pruebas o evidencias publicadas en la literatura se resumen y sintetizan y las recomendaciones se elaboran específicamente para el cuidado de los pacientes. Los artículos se someten a un completo proceso de “revisión por pares” para asegurar que las recomendaciones son fidedignas y sin errores. Los datos citados en UpToDate derivan de un buen úmero de recursos incluidos en Cochrane Database, Clinical Evidence y guías de
consenso , además de alrededor de 270 revistas con revisión por pares. Siguen un método sistemático para identificar y analizar la literatura relevante. Cada tema tiene un autor, que es un experto en el área y al menos otros dos médicos revisores. El grupo trabaja conjuntamente para seleccionar los estudios siguiendo una jerarquía de la evidencia: revisiones sistemáticas de ensayos aleatorizados, ensayos clínicos aleatorizados, revisiones sistemáticas de estudios observacionales, estudios observacionales individuales , y observaciones clínicas no sistematizadas. Las recomendaciones son cuidadosamente enlazadas con la evidencia disponible, y cuando no hay evidencia suficiente de ensayos clínicos controlados , UpToDate de forma explícita declara que las recomendaciones son de los autores.

La única pega (para los más perezosos): está en inglés

Escala de Evaluación de Readaptación Social

noviembre 15, 2010 3 comentarios

Al igual que Raúl, estos días roto por el Equipo de Salud Mental Comunitaria, en mi caso en el de Polígono Norte.

En mi intento de aproximación a los Trastornos Adaptativos, extraigo del Manual de Psiquiatría para el Médico de Atención Primaria (Hidalgo MI, Díaz RJ. 1ª Edición marzo 1996. página 337)(psiquiatría de psiquiatras para médicos de familia y comunidad):

Escala de Evaluación de la Readaptación Social

Acontecimiento Vital Valor Medio Acontecimiento Vital Valor Medio
Muerte del cónyuge/hijo 100 Cancelación hipoteca 30
Divorcio 73 Cambio de responsabilidad en trabajo 29
Separación matrimonial 65 Salida de casa de hijo 29
Condena a prisión 63 Extraordinario logro personal 28
Muerte de familiar próximo 63 Comienzo o final de colegio de hijos 26
Lesión o enfermedad personal 53 Cambio condiciones de vida 25
Matrimonio 50 Cambio horario/condiciones trabajo 20
Pérdida de empleo 45 Cambio de casa 20
Jubilación 45 Cambio en la vida social 18
Embarazo 40 Cambio en los hábitos de dormir 16
Problemas sexuales 39 Cambio frecuencia reuniones familia 15
Integración en un grupo familiar nuevo 39 Cambio hábitos alimentarios 15
Cambio situación financiera 38 Vacaciones 13
Muerte amigo íntimo 37 Navidad 12
Cambio tipo de trabajo 36 Pequeñas obligaciones de la ley 11
Cambio frecuencia discusiones pareja 35

(Life situations, emotions, and disease. Holmes TH. Psychosomatics. 1978 Diciembre;19(12):747-54)

Al buscar el artículo original sólo soy capaz de encontrar con acceso gratuito su primera página:

De la que destaco su intención de aproximación biopsicosocial en el año ’78. Y que insinúan que el paciente modelo que emplean para el estudio es similar al de: “mujer holandesa, casada sin hijos. Larga historia de dolores de cabeza y catarros. Episodios de llanto. Sensación de desamparo, dudas y recelo. Tensa y frustrada.”

Me resisto a pensar que la medida del impacto en la salud de un paciente de un acontecimiento vital se mida cuantitativamente. Me pregunto con cuántos puntos partimos y cómo de grave será quedarse sin puntos. Si durante seis meses no incurro en ninguna de las circunstancias señaladas, ¿me devuelven puntos? Cabría pensar que las puntuaciones podrían tener signo positivo o negativo, lo que habrá que sondear durante la exploración. A no ser que la intención de la publicación sea simplificar la comprensión del impacto del evento por parte del facultativo minimizando la entrevista:

– “Doctor, mi reciente problema cardiaco me tiene preocupado”

– “Le entiendo perfectamente, ha perdido usted 53 puntos en la escala de valoración de readaptación social, no me diga más.”

 

– “Doctor, últimamente me cuesta trabajo conciliar el sueño, ¿será por el cambio de puesto de trabajo?”

– “Bien podría, acaba usted de perder 52 puntos (16 por lo del sueño+36 por lo del trabajo) en la escala de valoración de readaptación social”.

– “Pues será por eso. Yo pensé que era por la cocaína, pero me quedo más tranquila.”

No puedo analizar el perfil del paciente incluido en el estudio porque no lo he leído completo. Si bien me atrevería a afirmar que el muestreo no fue aleatorio. Y que el paciente tipo de cualquiera de nuestros cupos no parte del punto de la paciente tipo holandesa, teniendo muy probablemente recursos personales, familiares y sociales más generosos.

Me sentiría más cómodo ante un abordaje con los ejes: empatía; psicoterapia breve en la consulta; refuerzo de la tolerancia a la frustración; (no) medicalización de la vida diaria y  medidores cualitativos. Medicina de familia y comunidad para psiquiatras.

Me ha gustado mucho la aproximación y reflexión que hace Jorge Tizón en las páginas 3 y 4.

13-N

noviembre 12, 2010 Deja un comentario

Este sábado 13 de noviembre el Sindicato Andaluz de Funcionarios de la Junta de Andalucía, convoca esta manifestación.

En ella los funcionarios de carrera quieren hacerse oir y defender que para llegar a puestos como los suyos, todos los compañeros pasen por las mismas pruebas de nivel. En contra de lo que la Junta de Andalucía pretende con la publicación del Decreto-Ley 5/2010.

Ante la sospecha de derrota electoral en las próximas autonómicas (marzo 2012), la Junta quiere blindar a los empleados, muchos de libre designación, de estas empresas públicas (Empresa Pública de Emergencias Sanitarias, Empresa Pública Sanitaria Bajo Guadalquivir, Empresa Pública Hospital del Alto Guadalquivir, entre otras) convirtiéndolas en Agencias y emulando todo el régimen de retribuciones, permisos, bases impositivas, reguladoras, y periodos de contratación (o perpetuidad, dependiendo del caso), al de los funcionarios de carrera del nivel correspondiente. Sin dejar cerrada la posibilidad de seguir contratando profesionales con grandes curriculums a los que mileurear.

La mayoría de nosotros somos ahora residentes. Miramos de reojo la travesía en el desierto que han atravesado nuestros actuales adjuntos para tener su plaza en propiedad (si no recuerdo mal mi tutora aprobó las oposiciones 10-12 años antes de tomar posesión de su plaza actual). Esto en el caso de los afortunados que pueden/han podido opositar. Las oposiciones de 2007 para el SAS fueron las primeras en décadas.

La manifestación la liderarán compañeros que no son sanitarios. Pero las motivaciones y las futuras consecuencias nos tocan muy de cerca.

Mirénselo.

Antidepresivos, incoloros, inodoros e insípidos.

noviembre 10, 2010 5 comentarios

Ahora estoy rotando por “Salud Mental” (nunca mejor dicho), y hablando con los psiquiatras y leyendo en los libros (Introducción a la psicopatología y la psiquiatria) y por internet, veo claro que la psiquiatría de hoy se basa en un modelo fundamentalmente biológico. Esto es, se defiende abiertamente la etiología biológica en mucho de los trastornos psiquiátricos. Junto a esto, los psiquiatras de hoy defienden y recomiendan basar su práctica clínica en el conocimiento científico. Charlando con mi tutor acerca de esto mismo, le oigo hablar muy a menudo de la MBE, y del peso que ésta tiene en la psiquiatría actual.

Pero me asaltan muchas dudas al respecto, y leyendo un fenomenal artículo llamado, “De la (curiosísima) relación entre la Medicina Basada en la Evidencia y la práctica psiquíatrica en nuestro entorno“, se me ordena un poco mi enredada mente de residente. Extraigo algunas conclusiones, aunque recomiendo la lectura íntegra del artículo:

Tanto en las revisiones de pacientes psiquiátricos, como en las primeras visitas de pacientes (psiquiátricos o no), veo como ante trastornos ansiosos-depresivos, distimias, depresiones leves o sencillamente vivencias naturales que todo ser humano atraviesa en algún momento de su vida, se recetan de forma indiscriminada antidepresivos. Ante esto, leo que en el 2008, se publica un metaanálisis en la revista Plos Medicine (y publicado en El Mundo y El Pais) para estudiar la eficacia antidepresiva de fluoxetina, venlafaxina, nefazodona y paroxetina. Se concluye que no hay diferencias en la respuesta antidepresiva entre los grupos con placebo y los grupos con cualquiera de los 4 antidepresivos. Este ejemplo de aplicación de MBE no parece haber supuesto ningún cambio en los psiquiatras. Se siguen recetando antidepresivos y además en muchas ocasiones, se recetan los más caros. Ni que decir tiene que sin un AD ha demostrado ser igual de eficaz que placebo, la comercialización de nuevos AD que “al menos son tan eficaces como los antiguos”, pierde toda credibilidad.

Con los antipsicóticos la cosa es aún peor. Los primeros días en consulta no me enteraba de nada. Invega, seroquel, zyprexa velotab, risperdal consta, flash, zeldox, solian… La cantidad ingente de antipsicóticos, presentaciones y dosis, me hizo preguntarme si había diferencias entre tanto fármaco. Un estudio publicado en la revista JAMA, comparó olanzapina y haloperidol en cuanto a coste-efectividad. No se observó diferencia ni en la eficacia, ni en los efectos secundarios. El estudio CATIE, comparaba a paciente esquizofrénicos con diferentes tratamientos: olanzapina, perfenazina, quetiapina, risperidona y ziprasidona. No demostró ventajas en ningún grupo. El estudio CUTLASS propuso comprobar que los antipsicóticos atípicos se asocian a mejor calidad de vida que los clásicos. No hubo diferencias significativas. En una revisión Cochrane de estudios de primer episodio psicótico se concluye “no está claro si el uso de antipsicóticos de nueva generación realmente hace que el tratamiento procure menos molestias y mejore el cumplimiento a largo plazo”.

Cito textualmente las conclusiones del artículo de Rosenbek en el Skhizophrenia Bulletin, “La priorización de tratamientos de coste elevado como los antipsicóticos de segunda generación sólo es racional si procuran resultados de salud superiores en comparación con otras medicaciones en una medida que justifique su coste adicional. […] los antipsicóticos de segunda generación no son más eficaces que los antipsicóticos de primera generación, pero sí considerablemente más caros, y las diferencias entre efectos secundarios son complejas, varían entre los fármacos individuales y no favorecen ninguna de las clases. En nuestra opinión, las diferencias en los costes merecen una especial atención, ya que son claras, fiables y considerables, mientras que las diferencias en la eficacia son limitadas y los indicios de diferencias en los efectos secundarios […] parecen más variables y pueden compensarse entre sí en cuanto al efecto neto. No conocemos ningún contraargumento de que los antipsicóticos de segunda generación merezcan su coste anual de 11.600 millones de dólares ni ninguna justificación específica para el uso ineficaz de recursos en el caso de estos medicamentos en particular”.

Pero entonces, si la base de la práctica clínica en la psiquiatría de hoy es la MBE, y según he leído, esto no es así, ¿qué les hace actuar como lo hacen?. Pues creo que la industria farmacéutica…

Y luego escucho hablar a muchos médicos de familia decir que los únicos tratamientos que no modifican son los de los psiquiatras, y dan justificaciones tales como, “hay muchas diferencias entre los antipsicóticos y si mandan la marca será por algo” o peor, “en los fármacos psiquíatricos la diferencia del 20% entre marca y principio activo es mucho y cambiarlo es peligroso”.

Señores psiquiatras, que no os extrañe si cambio alguna paliperidona por risperidona, o algún escitalopram por sencillamente, agua.

Derechos en Conflicto: Aborto, Eutanasia Y Objeción de conciencia. Crónica de la Jornada.

noviembre 9, 2010 5 comentarios

“La libertad de la persona está por encima de su beneficio”. El pensador que creó esta cita en el siglo XIX probablemente no contaba con que siguiese tan en boga doscientos años después.

El pasado viernes 5 de noviembre se celebró en Sevilla la jornada que titula este post, que como ya vaticinaba la entrada del 28 de octubre, resultó muy interesante desde el prisma del médico de atención primaria. Pasa que casi siempre que salen a relucir este tipo de temas en nuestro entorno, comentamos opiniones y pareceres con otros profesionales sanitarios, y de aquí se desgrana el primer punto a destacar: había mucho galeno http://www.nodo50.org/fadsp (algunos destacados como Pablo Simón o Luís Montes), pero también numerosas personas de leyes, penalistas y abogados (www.juecesdemocracia.es) que ofrecieron su particular punto de vista al respecto, por supuesto con mucho rigor y en función de lo codificado en la ley; y si algún asunto quedara irresoluto, parapetados al abrigo de la Lex Artis.

El fundamento del día trató acerca de la objeción de conciencia. La última encuesta del CIS arrojó que más del 50% de la población no comparte que el profesional sanitario pueda ejercer su derecho a la objeción de conciencia. En torno a esta sentencia surgieron debates muy jugosos del tipo ¿En la Sanidad Pública debería prohibirse la objeción dado que la ley permite que se realicen determinados actos médicos, independientemente de lo que piense el médico? ¿Debería reservarse ese derecho de objeción exclusivamente para la Sanidad Privada? El presidente de la Asociación Derecho a Morir Dignamente (www.eutanasia.ws) afirmaba que frecuentemente la objeción de conciencia conlleva una mala praxis médica. De hecho es una opinión extendida que la objeción disfraza muchas actitudes de compañeros que más que objeción pretenden escaqueo y discriminación positiva, lo cual fue otro motivo de debate. Así, lo que quedó claro es que es necesario plantear un cambio en el código penal así como llevar a cabo una regulación seria de la objeción de conciencia.

En mi opinión, el punto mejorable de la Jornada fue la escasa participación de profesionales – asistentes – ponentes que defendiesen la vida frente al aborto y que se posicionasen en contra de la eutanasia, lo cual hubiese enriquecido muchísimo el evento y dado más pie al debate, aunque no faltó pese a que casi todo el mundo, repito, pensaba en una misma dirección, con opiniones demasiado polarizadas.

Evidentemente, siempre que se enmarañan unos con otros los cuatro pilares sobre los que debiera sustentarse el dilema (Beneficencia, No Maleficencia, Justicia y Autonomía) el conflicto está servido. Con otro aliciente más: nuestra arraigada cultura judeo-cristiana. ¿Prevalece el derecho de una mujer a quitarse un feto sobre el del propio feto a conocer el mundo? ¿Se hace demasiado para evitar la muerte y poco para evitar el sufrimiento? Y tú, como médico, ¿crees que deben ser tenidas en cuenta tus creencias?

Adelante, opina

Felicitaciones para Antonio Caballero

noviembre 8, 2010 1 comentario

Las Guías de Resucitación Cardiopulmonar del European Resuscitation Council, institución que cada cinco años actualiza las recomendaciones sobre cómo actuar ante una parada cardiorrespiratoria (muerte súbita), han contado en esta última edición, recién lanzada en versión electrónica a través de la revista Resuscitation, con Antonio Caballero. Es uno de los únicos tres médicos españoles invitados a actualizar las recomendaciones sobre prevención y tratamiento de la muerte súbita.

Antonio Caballero hizo la especialidad de Medicina de Familia en Sevilla, y más tarde fue durante mucho tiempo tutor hospitalario en el hospital Virgen del Rocío de la Unidad Docente de MFyC de Sevilla. Actualmente es el responsable de Andalucía del Grupo de Urgencias y Atención Continuada de la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria.

De esta su Unidad Docente le enviamos felicitaciones y un fuerte abrazo.

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