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Sobrevolando la fibrilación auricular: qué decidimos y con quién lo decidimos.

Una de las patologías más prevalentes en la consulta de Atención Primaria de un médico de familia es la fibrilación auricular. En los últimos meses hemos podido escuchar y leer mucho sobre novedades en su tratamiento, por lo que tal vez sea un buen momento para pararnos un rato a ver qué está pasando en el maravilloso mundo de la fibrilación auricular y si las novedades realmente merecen la pena (o son efectivas y eficientes, mejor dicho).

Guía europea para el manejo de la fibrilación auricular.

La podemos encontrar aquí (en *pdf)

Dentro de las novedades que podemos encontrar en esta guía está la introducción del dabigatrán en la terapéutica anticoagulante de la fibrilación auricular como alternativa a los antagonistas de la vitamina K. Así mismos también se introducen algunos fármacos antiarrítmicos de reciente comercialización en Europa como la dronedarona.

En el resto de apartados, llama la atención un aumento de las indicaciones de la anticoagulación según las nuevas escalas de puntuación de la FA para el inicio de la terapia anticoagulante. ¿Son esas indicaciones verdades absolutas o hay que relativizarlas de alguna manera?… con esta pregunta llegamos al segundo documento que tenemos que tener en cuenta:

Herramienta de apoyo a la toma de decisiones para pacientes diagnosticados de una fibrilación auricular no valvular.

Las herramientas de apoyo a la toma de decisiones son documentos que tratan de ayudar al clínico y al paciente para que tomen decisiones basadas en la evidencia científica disponible, conjugándola con los valores y preferencias del paciente, tratando de hacer que la decisión compartida e informada palíe la incertidumbre inherente a la mayor parte de las decisiones que se toman en el ámbito de la atención primaria. Para saber más al respecto, os dejo un enlace a un estupendo artículo sobre un ejemplo estas herramientas.

En este caso, el documento que os traemos ha sido creado por diferentes estancias sanitarias de Andalucía y trata de involucrar al paciente en una decisión tan complicada, controvertida y con tal dosis de incertidumbre como es el inicio de la terapia anticoagulante en los pacientes con FA no valvular.

Merece la pena leerlo.

Y por último, por decir algo acerca del tan renombrado Dabigatrán, os dejamos un documento (Muy) interesante que, aunque no trata de la fibrilación auricular, sino de la prevención de eventos tromboembólicos venosos post-cirugía de prótesis articulares, puede ser un avance de para qué nos sirve este fármaco (demás de un buen acercamiento a una útil metodología de evaluación de fármacos).

Evaluación del Dabigatrán para la prevención de TEV tras artoplastia total de rodilla o cadera.

Es una evaluación realizada siguiendo la llamada metodología GRADE de la cual podéis ver algunas de sus características en el magnífico blog docente “Rincon docente de medicina de familia”

 

Seguiremos informando…

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  1. octubre 25, 2010 en 7:54 pm

    Gracias por vuestras palabras hacia Rincón Docente.
    Interesantísimo el post que proponéis y cómo lo proponéis. Me lanzo pues a comentar alguna cosa. Para mi la guía europea propone quizás excesiva ligereza dronedarona en muchos momentos. De hecho aparece la primera dentro de muchos de los diagramas por estar “por orden alfabético” dicen los autores. Sobre la anticoagulación cada vez parece más claro que el ritmo o la frecuencia es lo de menos, que de lo que se muere la gente con FA es de sus complicaciones embólicas. La utilización clásica de la escala CHADS2 dejaba demasiado margen, quedando en muchísimas ocasiones la gente mayor de 75 años fuera del objetivo de tomar anticoagulación cuando son la población que más se beneficia de ello. Si a esto le añadimos la próxima aparición de fármacos (carísimos) como el dabigatrán que van a simplificar mucho el tto (ya la FDA ha dado el visto bueno para FA) probablemente todos tengamos menos reparos a la hora de tratar.
    Sobre la interesante hoja de decisión compartida igual escribo otro día…

  2. rauplicos
    octubre 26, 2010 en 7:12 pm

    El otro día en una guardia de urgencias, atendí a un paciente que presentaba inicialmente una FA con una RVR (conocida previamente una FA paroxística). Tras administrarle un atenolol 50mg el paciente cambió a ritmo sinusal, manteniendo una taquicardia sinusal a 150spm. Tras consultar el caso con un adjunto de observación, me dijo que le diera un comp. de ivabradina 10mg., un antiarritmico que se iba a implantar en el hospital en breve, y del que él tenía algunas muestras. Según me comentó, se trataba de un farmaco sin efectos adversos alguno, y que sustituiría en gran medida a los betabloqueantes. Lo cierto es que el paciente mejoró y se fue de alta sin pasar por la observación, pero yo en casa he estado mirando a ver qué indicaciones tiene este fármaco. Según la AEM (http://www.aemps.es/actividad/notaMensual/septiembre2009/nota_medicamentos.htm), la ivabradina tiene como indicación, el tratamiento de la angina estable en combinación con beta-bloqueantes en pacientes que no estén adecuadamente controlados con una dosis óptima de beta-bloqueantes y cuya frecuencia cardiaca sea mayor de 60 lpm, y el tratamiento sintomático de la angina de pecho estable crónica en pacientes con ritmo sinusal normal, que presentan una contraindicación o intolerancia a los beta-bloqueantes. No habla nada del control de la frecuencia cardiaca, y además no supone avance terapéutico con respecto a atenolol o diltiazem (http://www.easp.es/web/documentos/FNT/00013183documento.pdf). Lo único que he encontrado es un articulo en el que se habla del posible uso de la la ivabradina como alternativa eficaz a los bloqueadores beta en el tratamiento de la taquicardia sinusal inapropiada previo a la realización de estudios invasivos.
    Ya que estamos sobrevolando sobre la FA, y a propósito de un caso que inicialmente se me presentó como FA, os planteo esta duda que me aborda.
    Un saludo y enhorabuena por el blog.

  3. octubre 27, 2010 en 6:29 pm

    Saludos: me entro en la polémica. Efectivamente la ivabradina no tiene indicación alguna en FA (si revisamos la Guia Europea recién publicada ni se la menciona). Las indicaciones son las que tu comentas. Un trabajo publicado en 2008 sobre el futuro del tratamiento de la FA tampoco hace referencia alguna http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18515286
    Su perfil de seguridad es inferior a atenolol y amlodipino y sus efectos adversos más frecuentes son los fenómenos luminosos y tb son frecuentes la bradicardia el bloqueo AV de 1.er grado y los extrasístoles ventriculares.
    Desgraciadamente a veces la frase de “sin efectos adverso alguno” va asociada a una lectura escasa de la evidencia disponible y ,en ocasiones como la que comentas, muy cerca de una praxis más que cuestionable.
    Enhorabuena Rauplikos por mantener el espíritu crítico.

  4. rauplicos
    octubre 27, 2010 en 9:52 pm

    Gracias Luis por la aclaración!!!

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